新时期提高医保基金管理效益的对策探索

王奕然 烟台市医疗保障服务中心

一、提高医保基金管理效益的必要性

（一）提高医保基金利用率和配置效率。当今中国经济迅速发展，医疗保障体系也在不断完善。在现有条件下，完善我国医保基金管理体系，健全运行机制，改善管理方式，提高医保基金的管理效益和配置效率更能推动中国特色医疗保障制度发展，能够更好的促进我国经济的高速发展。

（二）满足人民群众对医疗保障服务的需求。在人民生活质量日渐提高的背景下，毫无疑问的是人们对于高质量、高水平的医疗服务和医疗保障的需求也日益强烈。因此，全面进行对我国医保基金管理的完善和改进，不仅能够进一步提高医保基金管理效益，还能切实保障人民群众对医疗服务和医保基金的需求，有效提升人民幸福感，维护社会稳定。

二、医保基金管理中面临的问题

（一）道德风险以及服务滥用。在医保基金的管理服务过程中，由于责任人以及其具体职责不明，甚至用途不公开透明，容易导致住院者挂床、冒名顶替或者医生乱开处方等不规范甚至违法现象发生。这种服务滥用导致的道德风险问题还可能引起盗刷社保卡或者过度就医的现象，骗取医保基金，严重影响了医院的正常运行和医保基金安全，社会危害极大。这一系列不合规、不合法的行为都给医保基金监管造成了极大的困难。

（二）收支不平衡风险。在我国，医保基金的运行需遵守“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。但是在实际的医疗保障体系运行过程中，各地区之间基金调节机制不完善，所以也很容易出现一方结余过多，另一方长期亏损的现象。如果长期出现医保基金结余过多或收不抵支的现象，说明此地医保基金的配置结构不合理，不能为参保人员提供更全面完善和更优质高效的保障服务。

（三）医疗服务机构逐利倾向严重。公立医院属于非营利性机构，大多属于自收自支事业单位。医疗服务机构的设备维护、员工工资、医药采购等支出都需要大量资金支持，这就导致一些医疗机构人员可能会违背职业道德，过多地甚至是单纯只追求盈利的高低，道德法律意识淡漠。另外，由于医生利用患者在就医过程中期望得到好的治疗的心理，与患者合作骗保，实现“双赢”。这种做法严重扰乱了医疗体系和医院的正常运行，威胁医保基金系统的合理运行。

（四）相关部门监管力度不足。在医保基金的日常管理工作中，可能会出现有的工作人员，利用职务之便对于药品进行不合理、不合法操作，以收取高昂的药费提成。对于类似的违规情况，相关稽核部门也没有对医保基金的使用等情况进行及时和有效的监督，导致了医保基金管理和使用过程中的漏洞从而被心怀叵测的人加以利用。

出现上述现象的原因，一方面是我国目前医保基金的管理监督制度还不够完善，没有能够及时制定相应的完善监督法规，这就导致有些不法分子利用医保基金管理中出现漏洞来获取违法利益。另一方面是，我国有关医保基金的监督制度法律效力较低，处罚较轻，还远远不足以形成威慑力，这就导致了有些人在没有足够约束力的情况下，做出危害医保基金管理的行为。

三、提高医保基金管理效益的对策

（一）加快推进医保基金管理系统和财务系统的完善。在新时期，提高医保基金管理效益，首先就要从管理体制下手，完善我国当前的医保基金管理制度和相关的法律法规，适当提高违法成本，提升法律法规的威慑力。另外，医疗机构的财务系统也需要进行相应的升级，与我国医保基金系统和财税库银系统的升级保持步调一致，同时确定详细的人员职责划分，规范定点医药机构财务系统运行。

（二）提高医保基金管理相关人员的职业素养。一方面，向广大人民群众、定点医药机构工作人员和医保工作人员宣传培训医疗保障制度基本政策和医保精准扶贫政策。对于现有的医保基金管理体系中的工作人员，在业务技能水平以及职业素养方面要进行严格的培训学习和考核，建立相应的奖惩制度，提高工作积极性。

另一方面，对于医保基金管理的工作职能分配要做到具体详尽，同时及时引进高端人才，提升医保基金管理工作人员的整体素质水平。对于在财务管理工作中出现的职位空缺，也要做到及时补充人才，加强相关人员职业技能岗位培训，提高责任心和使命感。

（三）相关部门加强监管力度。新时期，我国的医疗基金管理体系和有关的法律制度正在不断全面完善，大大从源头上杜绝有不法人员钻空子谋私利。我市医保局不断加强监管力度和完善监管体系，建立医保专题宣传阵地、开展线上宣传培训等多种形式，解读医疗保障基金监管相关法律、法规宣传一系列疫情防控医疗保障措施和医保经办服务流程，畅通服务渠道，提升服务质效，不断强化定点医药机构和广大参保人员法治意识、诚信意识，营造全社会关注、共同维护医保基金安全的良好氛围。

（四）坚决打击欺诈骗保行为。医保基金是老百姓的“治病救命钱”，为建立和强化医保基金长效监管机制，切实加强医保政策法规宣传，坚决打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。我市医保局按照年度打击欺诈骗保专项行动计划，结合平日投诉举报线索和上级转办案件的查处情况，按照违法违规违约行为的性质和类别，区分重点监管对象，分类施策、重点打击。

结语：社会稳定和医保体系正常运行与医保基金的合理使用息息相关，不仅关乎人们的看病问题，还关乎整个社会的稳定。当前我国医保基金管理中还存在一些尚未解决的问题，我国应给予足够的重视，完善医保基金系统和监管体系，提升人民幸福感。