健康保险合同“等待期条款”法律适用研究

廖慧雄 万巍 胡颖

中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司两核风险管理部

近年来，健康保险市场发展迅猛，产品日益丰富，但现有法律对健康保险合同的“等待期条款”没有明确规制，因此观点多样，纠纷频发。本文拟从保险实务和法律适用角度探究健康保险合同的“等待期条款”。

一、等待期条款在健康保险合同中的表达形式

等待期是，“从保险合同生效日或最后一次复效日开始，至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。同义词有免责期、观察期”。与其他人身险相比，等待期条款是健康保险的特有条款，仅在政策性保险产品中（如个人税收优惠型健康保险）没有设计等待期条款。等待期条款包括三个方面：

（一）等待期条款的构成要素

第一，起止时间。等待期是自合同生效日起或最后一次复效日开始的一段连续的固定时期，时间长短与保险公司的精算技术以及险种类型相关。通常，短期医疗险的等待期设置为30日，长期健康险或者疾病保险的等待期设置为90日或者180日。

第二，责任内容。通常，因意外导致的保险事故和续保保单没有等待期，以及等待期后发生的保险事故保险公司承担的保险责任不存在争议。健康保险中，因疾病导致的保险事故在等待期内发生的，保险公司承担的保险责任根据险种不同有不同的设计。医疗保险在等待期内出险保险公司不承担保险责任。重大疾病保险在等待期内出险的，责任内容一般有两种情况，一是“按照所交保险费给付重大疾病保险金，保险合同终止”；另一种是“按照所交保险费无息返还保险费，保险合同终止”。

第三，出险标准。等待期内发生保险事故的判断标准与引起保险事故的疾病相关，具体情形没有统一的文字表达和标准。保险公司认为的“标准”有很多，不仅包括在等待期内确诊的疾病，以及与该疾病相关的体征、症状、医学检查、医疗机构就诊行为等等都有可能成为判断标准。

（二）表达句式

等待期条款可以使用肯定句描述，例如，被保险人在等待期内经医院确诊本合同所定义的重大疾病，保险公司按照本合同所交保险费给付重大疾病保险金，本合同终止。也可以使用否定句描述，例如，被保险人在等待期内因疾病导致的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。或者肯定句式、否定句式两者兼述之，例如，被保险人在等待期内经医院确诊本合同所定义的重大疾病，保险公司不承担保险责任，将退还本合同所交保险费，本合同终止。关于等待期条款的争议，主要就在于否定句式表达出的强烈的责任免除意思表示，是明示的免责条款，甚至牵连到肯定句式的意思表示，有的司法实践观点认为等待期条款的肯定句式是“隐性免责条款”。

（三）体系结构

保险合同实务中，等待期条款的体系位置不固定，大多编制在保险责任章节，甚至少数保险产品条款中，仅有等待期条款的内容，没有“等待期”字样，直接融入保险责任章节。或者与保险责任、责任免除保持同样的章节位阶等级，以肯定句式描述等待期。等待期条款的否定句式可以在多处出现：保险责任章节、免责条款章节、释义章节，保险条款中也可以不使用否定句式，仅使用肯定句式来表达等待期条款。

二、等待期条款的法律适用研究

（一）现有法律梳理

从国内外保险实务来看，健康保险合同设置等待期条款是保险行业的商业惯例，在市场经营和风险控制方面有较大的合理性，但是，“等待期条款”在我国《合同法》、《保险法》中没有对应的法律规制。《健康保险管理办法》虽提出了“保险责任等待期”的说法，但是没有明确界定等待期的具体内容、适用要求等，同时该办法是为了监管机构行使政府行政权力，便于履行监管职责而制定的，主要适用于保险行业内部，属于政府行政性规范文件，无法解决民事领域中健康保险合同的相关争议和纠纷。《保险术语》属于非强制性国家标准，其定义的“等待期”术语概念混乱，表述矛盾，同义词的字面意思和术语的解释内容不能完全相符。该标准在保险行业内部只能做参考性适用。笔者认为，在我国，“等待期”不是严谨的法律概念，不具有解释的唯一性和权威性，是保险公司在健康保险合同中编撰的自定义概念。等待期条款的法律属性和司法解读需要根据保险公司自定义的文本表达形式具体情况具体分析。

（二）等待期条款的争议应适用文义解释原则

“等待期”是保险公司的自定义概念，并且用于设计好的保险条款中，性质上属于格式条款，是人身险合同纠纷中经常发生争议的条款之一，多数研究观点认为，等待期条款是免责条款的一种具体表现形式，从保险期间角度减轻或者免除了保险人的责任，等待期内发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，应适用格式合同中免责条款的相关法律来规范。

笔者认为《保险法》第三十条，规定了合同条款有争议时的两种解释方法。上半段规定的是文义解释原则，即按照合同条款的字面表述，通常的文字含义可以理解为是唯一的意思或者联系上下文只具有特定的意思，就不应当出现争议。下半段规定的是“有利于被保险人的解释原则”，即合同条款有两种以上解释的，以对被保险人有利的解释为准，适用于在条款专业性极强合同中没有明确通俗的解释而投保人被保险人作为非专业人士有另外的合理的解释或者条款文本表达语义混乱、含糊不清、逻辑矛盾导致多种解释的情形。

等待期条款的否定句式模型，表达为：等待期内因疾病导致的保险事故保险公司不承担保险责任。字面上免除保险公司责任的意思清晰明了，可以理解为免责条款，按照《保险法司法解释二》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。简言之，如果条款中使用了否定句式，则等待期条款可以整体按照免责条款处理。

等待期条款的肯定句式模型，常见于重大疾病保险，表达为：等待期内因疾病导致的保险事故，保险公司按照所交保险费给付保险金（或者退还保险费），保险合同终止。等待期后因疾病导致的保险事故，保险公司按照保险责任承担重大疾病保险金，保险合同终止。按照文本的字面意思语义清晰明确，容易理解，并且逻辑合理，解释具有唯一性，不应当采用下半段的“有利原则”扩大解释为“隐性免责条款”。

等待期条款并非所有部分都是语义清晰明确，当认定等待期条款有效时，“等待期内发生保险事故的判断标准”有可能成为争议焦点。比如“条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。”消费者即投保人被保险人无法按照常规方法理解症状、体征等医学专业术语，且没有明确具体的释义，使用客观标准判断，这种情况下可以运用“有利原则”按照消费者的理解来解释。

（三）等待期条款肯定句式的法律性质

笔者认为等待期条款肯定句式的法律性质是保险责任条款而非免责条款，规定了不同保险责任的开始时间和责任期限。理由如下：

第一，我国《保险法》第十三条“依法成立的保险合同，自成立时生效。”第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。第十八条在保险合同应当包括的事项中特别列明：保险期间和保险责任开始时间。说明保险期间和保险责任开始时间是不一样的。保险期间是保险合同存续有效的时间，保险责任开始时间可以滞后于保险合同开始生效的时间，也可以延期至保险合同有效期以后的一段时间。等待期条款肯定句式约定了等待期内和等待期后的不同保险责任，等待期内的保险责任从保险成立之日开始至等待期最后一日结束，等待期后的保险责任开始时间是等待期后的第一日。

第二，等待期条款肯定句式约定的是保险责任而不是免除责任或者排除权利。肯定句式明确了在不同条件下发生的保险事故，保险公司“承担”不同的保险责任，表达的意思清晰明了，语义上的逻辑是对保险责任进行具体描述和展开，与此相反，《保险法》所指免责条款表述的是部分或者完全“不承担”保险责任。赔付金额的差异不在于保险公司部分减免自身责任，而在于发生了不同的保险事故，保险公司承担的保险责任自然不同。

第三，从体系结构上看，等待期条款的肯定句式和免责条款章节地位相同。《健康保险管理办法》第三十九条将“保险责任等待期”与“保险责任”、“保险责任的减轻或者免除”作为健康保险的重要内容置于保险合同中的同等地位。虽然等待期条款否定句式会随保险公司的理解，散见于保险责任、免责条款章节中，但是，等待期条款的肯定句式一般编制在保险责任章节，与责任免除条款处于同等章节地位。

三、结语

“等待期条款”的具体内涵需要在立法或者司法实践中予以明确，以期规范保险实务和正确处理纠纷。在保险实务中，建议保险公司避免使用专业的自定义概括性词语，等待期条款是保险公司设计的格式条款，出于对非专业的投保人的保护，《健康管理办法》仍然要求保险公司对于等待期条款重点标识识别，引起投保人足够注意。另一方面，等待期条款的肯定句式和否定句式表达了不同的含义，在司法实践中，应规范审判员的自由裁量权，具体情况具体分析，避免扩大解释，出现“隐性免责条款”的结论。