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深度揭秘保险公司如何理赔与调查

2020-07-12常轶中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司

消费导刊 2020年45期
关键词:第六感投保人投保

常轶 中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司

首先,我们先聊一聊保险的调查,相对于保险销售而言,保险调查对于很多人来说是一份神秘而又神圣的工作,他们就好像侦探一样,能够查出客户骗保的各种蛛丝马迹。

所以调查工作,同时也是保险公司风控的一个非常重要的环节,是保险公司核保核赔部的眼睛和鼻子。他们承载为保险公司搜集有利的证据,维护保险市场健康发展的这样的一个非常重要的职责。

既然调查工作如此重要,那么从事调查工作的调查员需要哪些基本的素质呢?我主要归纳了以下几个方面,一是拥有高情商;二是具备心理素质高;三是有良好的品质;四是极强的观察能力。

为什么调查岗位需要工作人员具备这些素质?

我们首先要了解的是调查员在调查保险理赔案件的时候,不是简单机械的去询问客户或者医疗机构客户既往的检查记录,如果上来就问体检机构被保险人的既往住院情况,那么很容易被医院送“飞机票”,为什么会这样呢?

这时候很多人会问,《保险法》不是约定医院有配合保险公司调查的义务吗?

这句话是没有错的,《保险法》也是这么说的,但是保险公司它不是公检法,而自负盈亏的商业机构,所以虽然《保险法》有约定,医院要配合保险公司调查,但是在实际的操作当中,并不是所有的医院都愿意去配合保险公司调查客户的既往病史的。

因此就需要各家保险公司的调查人员在调查取证的过程当中和各家医院进行人际关系的维护,并且在他们不配合调查的时候,要懂得如何进退,能获得自己想要的证据。

这些基本的素质,如果调查从业人员不具备的话,很可能在从事调查这项工作的时候面临比较大的阻力。

调查人员在面对被调查的客户时更是如此,本身凡是涉及保险调查的赔案,几乎全部都是被拒赔的案件,或者说是冲着拒赔去的,因此在与客户接触的过程当中,经常会碰到客户情绪失控或者不配合保险公司调查的情况。

那么这个时候调查人员要是不会察言观色,很可能就会有人身危险。尤其是在农村,有的调人员,可能就是因为一个调查案件就回不来,被扣押了,这种情况也是我们在工作当中,经常碰到的。

一个案件是不是需要启动调查程序?需要的是一个调查理由。

一般来说调查启动的因素主要分为两种,一种主要是出于理赔管理的需要:采用数据指标,大范围涵盖某类风险案件,并且对这部分的案件进行理赔调查。这些是以保单金额赔付的频次、赔付率等数据作为是否需要启动调查的因素;

另外一种是从案件本身的实际风险来确定是否需要启动保险调查:如果说以保险理赔案件本身风险来启动调查的因素。

我们一般可以分为以下几种:

(一)案件要素

案件要素:主要包括出现的时间、地点、人物、原因、过程、结果等等。我举个例子,客户A发生保险事故,如果他申请保险理赔,那么保险公司在受理理赔申请的时候,一定会对出险时间、地点、人物、原因、过程、结果有个基本的了解,这样才有利于保险公司对整个理赔案件初步的判断。并且对这些案件进行初步分析以后,如果发现疑点,保险公司就会启动调查程序。

(二)除外责任

如果从理赔案件本身没有发现太多的问题,那么就应该从除外责任方面进行排除相关的疑问。我们再举个例子,有些理赔案件的发生完全符合第1条案件要素中的所有设定,也就是说发生保险事故真实有效,但合同约定的除外责任,被保险人所发生的保险事故是否涉及,是需要调查人员去排查的,因此一一进行除外责任的排除还是很有必要的。如果没有证据排除某种除外责任,或者逻辑上无法排除某种除外责任,那就需要调查员去调查。

(三)投保动作

从投保人的动作,来追寻投保人的投保动机,一般是被保险人反复出险或者出现大案件以后进行,可能此时整个案件的初审都没有发现任何的疑点。也许整个保险事故本身是真实的,这个时候从投保人的投保动机来追寻是否存在道德风险就很有必要了。追寻投保动机,寻访业务员或者核保人,了解投保人是否存在主动投保、急切投保超过自身经济实力的大额投保或者同时在多家公司投保等等情形。

(四)索赔的资料

所谓索赔的材料是最常见的启动理赔调查的因素,它包括的信息比较广,索赔资料是不是齐全?是不是真实?是不是可以相互印证?是不是存在逻辑关系等等,都是需要我们去仔细辨别的。此类案件,是最容易从索赔资料里发现问题的。

(五)索赔的动作

索赔的动作往往是反映索赔人的某些动机,如果故意延迟报案,找各种借口拖延或者阻碍理赔人员的查勘,急切的索赔,对理赔过程轻易的表现出一般的愤怒,延迟递交索赔材料,反复催促赔付,主动在理赔金额上做出巨大的让步等等这些所谓的动作,很可能就隐藏着所谓人的不良意图。理赔的时候比较着急获得理赔款,表现的非常的焦虑。有的客户,为了获得理赔快速的进行,会对很多理赔金额做出比较大的这种让步。这个时候,就需要保险公司调查人员引起高度的警觉,很有可能投保对象有不良意图。

(六)调查人员第六感

凭感觉作出的判断,没有办法做成经验进行传承。但是对经验丰富的理赔人员来说,因为平时工作积累了大量的经验,第六感往往也是最准确的。因此第六感也成为调查人员启动调查的一个因素。

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