二联术治疗盆底松弛综合征型便秘的临床效果观察

贾小强，曹威巍△，赵卫兵，权隆芳，谢振年，程芳，崔春辉，蔡兴娟，赫兰晔，苏亮，翟孟凡，王芳

1 中国中医科学院西苑医院肛肠科 北京 100091

2 中国中医科学院西苑医院普外科 北京 100091

盆底松弛综合征（relaxed pelvic floor syndrome，RPFS）由李实忠于1992年报道[1]，指盆底的多种组织器官因肌肉、筋膜、韧带的松弛下降引起的涉及多个盆腔器官的疾病，常见于经产妇。盆底功能障碍性疾病在中老年女性发病率约为40%[2]。RPFS型便秘属于出口梗阻型便秘中的一种类型，为盆腔多部位、多系统、多脏器松弛性改变，临床以排便困难为主要表现的疾病。由于常为一个或多个因素共同影响的结果，其总体疗效不尽如人意[3]。多术式联合是便秘治疗的主要方向[4]。我们一直在探索RPFS型便秘的中西医结合治疗方法研究，并形成了以二联术（直肠前壁瘢痕支持固定术+直肠黏膜下消痔灵注射术）为主的治疗方案，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年2月至2019年12月中国中医科学院西苑医院肛肠科收治的并采用二联术治疗的26例女性RPFS型便秘患者为研究对象。年龄41～65岁，41～50岁8例，51～60岁15例，61～75岁3例，平均（52.2±9.6）岁；便秘病程3～10年，其中短于5年者10例，5～8年者13例，长于8年者3例，平均（6.3±1.2）年；直肠前突深度3.3～5.4 cm，平均（4.5±1.2）cm；直肠黏膜松弛分度：Ⅰ度4例，Ⅱ度21例，Ⅲ度1例；中医辨证分型：脾虚气陷证17例，气阴两虚证9例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合RomeⅢ慢性功能性便秘诊断标准[5]；（2）便秘病程在6个月以上；（3）年龄18～75岁；（4）直肠指诊可触及直肠前壁有囊袋样膨出，直肠腔有松弛黏膜堆积；（5）排便不畅，肛门有堵塞感、排便时间延长、排便不尽感、肛门坠胀；（6）排粪造影检查结果示同时存在直肠前突、直肠黏膜内脱垂（或描述为松弛）者；（7）经规范保守治疗2个月以上，效果不显著；（8）患者均对治疗方法相关事宜明确知晓。排除标准：（1）合并有其他肛门直肠疾病需要手术治疗；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）合并有严重心脑血管、肝、肾和造血系统、消化性溃疡等原发性疾病者；（4）合并精神疾病患者；（5）过敏体质者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前2天开始流质饮食，术前晚20:00口服聚乙二醇电解质散等渗溶液2 L。术前晚22:00后禁食禁饮，术晨清洁灌肠。

1.3.2 药物准备 消痔灵注射液（吉林省集安益盛药业生产，批准文号：国药准字Z22026175，规格：10 mL×1支）。消痔灵稀释液配制方法：取消痔灵注射液原液与1%利多卡因注射液按1:1比例进行配制。

1.3.3 手术方法 手术步骤：取膀胱截石位或左侧卧位，常规消毒铺巾。

第一步为直肠前壁瘢痕支持固定术（图1）：碘伏消毒直肠黏膜，肛门镜下显露直肠前壁，取组织钳钳夹12点位松弛黏膜，退出肛门镜，另一把组织钳在第一把组织钳稍上方钳夹黏膜，调整第一把组织钳位置使被钳夹的直肠黏膜下至齿状线上约0.5 cm处，上至齿状线上5.5 cm处。取弯血管钳将被夹持黏膜纵行钳夹。取备用的消痔灵稀释液，注射于被钳夹黏膜的黏膜下层，使其饱满、色苍白。用血管钳反复夹闭，使注射后的黏膜呈扁片状。取圆针7号丝线，于钳下将被钳夹黏膜分为上、中、下三等分进行贯穿缝扎。缝扎完毕，检查直肠前壁修复后状况，轻者处理一个点位即可，中度者常需加一个点位，一般选择11点位或1点位，重度者常需增加两个点位，一般选择11点位和1点位。选择增加点位的位置为指诊了解到的松弛部位。

图1 直肠前壁瘢痕支持固定术

第二步为直肠黏膜下间隙硬化剂注射术（图2）：采用三点三平面直肠黏膜下注射。更换手套，重新消毒直肠黏膜。取长度为15 cm特制喇叭筒直肠镜，进镜至直乙交界部。取消痔灵稀释液，注射器佩戴规格为7号、长度为10 cm的注射针针头，选择接近直乙交界部的第一平面做点状黏膜下层注射，每个平面注射3个点位，每个点位注射2～3 mL，以黏膜隆起泛白为度。同上法注射第二平面和第三平面。平面之间间隔3～4 cm。注射时注意，注射点位应分布均匀，每个平面注射前均需以碘伏液消毒。注射完毕，以食指轻柔按揉注射部位，使药液充分弥散。肛内置入橡胶排气导管，敷料覆盖包扎，手术完毕。

图2 直肠黏膜下消痔灵注射术

1.3.4 术后处理 术后应用单一广谱抗生素静脉滴注，每日两次，共2 d；禁食不禁饮3 d，第4天后改普食；肠外营养支持；术后留置尿管，控制大便5 d；卧床4 d。

1.4 疗效观察指标及观测时点

1.4.1 主要疗效指标 参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[6]制定疗效评价标准如下：治愈，指症状及体征消失，大便通畅，短期无复发；好转，指症状及体征改善，但大便欠畅；未愈，症状及体征均无变化。术后一个月进行疗效评价。

1.4.2 次要疗效指标 （1）便秘评分系统（con⁃stipation scoring system，CSS）[7]评分，在术后1个月时测定；（2）手术时间：以min为单位，记录每例手术开始至结束时间；（3）术中出血量：以mL为单位，记录每例手术中出血量；（4）术后并发症：记录术后1个月内是否发生大出血、直肠黏膜下感染、肠梗阻和尿潴留等并发症。

1.5 术后随访

对治愈或好转患者进行术后随访，随访方式首选预约复诊随访，次选电话随访。术后3个月、6个月、12个月各随访一次。CSS总积分大于治疗后1个月所测值时，计算之间的差值，当差值与基数值（治疗后1个月时所测值）的比率≥50%时，判定为复发。

1.6 统计学分析

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）或M（QL，QU）表示，计数资料采用[n(%)]表示。治疗前后CSS各症状积分不满足正态检验，进行配对样本Wilcoxon符号秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效评价

术后一个月评价疗效，观察病例共26例，治愈率88.5%（23/26），好转率7.7%（2/26），未愈率3.8%（1/26）。

2.2 治疗前后CSS评分比较

治疗后患者排便频率、排便费力、腹痛、排便不尽感、每次如厕时间、排便辅助方法、空排次数、粪便性状评分均较术前降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后CSS评分比较 分，M（QL，QU）

2.3 手术时间及术中出血量

26例患者手术时间23～42 min，平均（36.5±11.3）min；术中出血量2～10mL，平均（4.9±1.8）mL。

2.4 术后并发症

术后未发生大出血、直肠黏膜下感染、肠梗阻等并发症，有3例出现术后尿潴留，其中2例经保守治疗症状解除，1例留置导尿管后症状解除。

2.5 术后随访

术后6个月有1例复发。术后12个月失访1例，失访原因为多次电话联系无人接听。

3 讨论

3.1 背景

RPFS型便秘的主要临床表现为排便困难，同时还可伴有肛门坠胀、小便不畅等。可同时存在多种病理改变，如直肠前突、直肠黏膜松弛（内套叠）、会阴下降等，临床以直肠前突合并直肠黏膜松弛最为多见。针对直肠前突合并直肠黏膜松弛的手术治疗，以经肛门入路手术方式为主。如Bresler术式、Block术式、Starr术式等，不同的手术方式各有利弊。Bresler术式可有效切除直肠膨出组织和松弛黏膜[8]，但对于直肠黏膜松弛较严重的患者无法取得理想的效果[9]。Block术式可促进直肠阴道隔强度增加，促使直肠前突的宽度逐渐缩小，同时有助于前突囊袋尽早消失，操作简便，对手术设备的要求不高，具有较高的推广价值[10]。对于轻中度直肠前突Block术较为适宜，但对于重度直肠前突，尤其是合并直肠黏膜松弛者，Block术式效果并不理想[11]。Starr术式可有效切除直肠前后壁病变组织，具有同时减少内脱垂和前突组织的作用，而这对于消除梗阻解剖因素、降低直肠容积及提高顺应性具有重要意义[12]。但对于直肠前突程度较严重或存在明显纵向前突者无法获得满意疗效[13]。同时部分患者可能因横向切除组织过多出现直肠阴道瘘，此外肛门疼痛和坠胀不适现象亦较为普遍，严重影响术后生活质量和手术满意度。

3.2 创新思路及前期基础

我们认为，引起RPFS型便秘的因素很多，常常是多种病理改变同时存在。临床应针对存在的主要病理改变采用综合方法进行治疗。通过长期临床探索提出二联术治疗盆底松弛型便秘的方法[14]。二联术包括两部分治疗技术：一为直肠前壁瘢痕支持固定术，二为直肠黏膜下消痔灵注射术。

直肠前壁瘢痕支持固定术是笔者治疗完全性直肠脱垂的三联术其中的一种治疗技术[15]。瘢痕支持固定术在肠壁上形成纵行瘢痕，不仅能阻止肠壁内翻套叠，而且能加固肠壁，消除肠壁向外膨出形成的囊袋样改变。

直肠黏膜下消痔灵注射术是韩宝教授提出的治疗直肠黏膜内脱垂所引起便秘的治疗技术[16]。直肠黏膜下消痔灵注射治疗，可以较好地解决松弛黏膜与肠壁基层的粘连固定，改变因黏膜松弛造成的直肠黏膜堆积问题。笔者通过跟随韩宝教授学习，掌握了此项技术，并在临床长期应用。

基于以上实践经验和思考，笔者自2015年起，应用直肠前壁瘢痕支持固定术+直肠黏膜下消痔灵注射术的二联术治疗RPFS型便秘。

3.3 本项研究的初步结论

本项临床观察的26例中，仅有一例疗效评价为未愈。此例为63岁女性患者，同时合并有子宫脱垂、张力性尿失禁等病症。分析未愈原因，可能与病理改变较为复杂有关。

治疗前后CSS积分比较结果表明，二联术的治疗可以有效降低患者排便频率、排便费力、腹痛、排便不尽感、每次如厕时间、排便辅助方法、空排次数、粪便性状评分。说明通过二联术的治疗，可以有效减轻患者的临床症状。二联术仅行缝扎和注射处理，所以术中损伤很小、出血量很少。手术操作相对比较简单，所以手术时间较短。在本项临床观察中，术后未发生严重并发症，仅有3例术后尿潴留，一方面与手术影响较小有关，另一方面与重视术前准备、给予充分的肠道准备、重视术中无菌操作、严格术后处理等有关。术后复发一例，此例患者术后3个月复查疗效评价仍属好转，但其在术后5个月余因患急性胃肠炎而出现腹泻，腹泻治愈后，排便逐渐变得越来越困难，术后6个月随访，疗效评价为复发。

我们认为，本术式采用综合手术方式即消痔灵注射与瘢痕支持固定术相结合，有针对性地对盆底松弛型便秘的核心病理改变进行纠正，从而产生良好的临床疗效。此两种手术方式具有非常好的互补性，消痔灵注射具有“升提固脱”作用，可以有效地改善直肠黏膜内翻下移的问题。消痔灵全覆盖、多平面多点位注射，完全符合直肠黏膜内脱垂病位广泛的特点，对提高疗效起到关键作用。瘢痕支持固定术通过缩窄和在直肠前壁形成多条纵行瘢痕带，起到加固直肠前壁、消除前突囊袋的作用。多点位、纵行加固直肠前壁，类似于栅栏效应，可以提高加固直肠前壁的作用。

综上所述，采用直肠前壁瘢痕支持固定术+直肠黏膜下消痔灵注射术治疗RPFS型便秘，具有鲜明中西医结合特色的治疗方法，是在传统中医基础上结合现代新技术的创新和发展。此术式突破既往单一术式治疗的局限，创新性地提出直肠前壁瘢痕支持固定术和直肠黏膜下消痔灵注射术的结合，有效提升了“升提固脱”的作用，提高了临床治疗效果。通过本项临床研究可以看出，二联术治疗RPFS型便秘疗效满意，并发症少，术后复发率低，具有进一步研究和临床推广应用价值。