成人巨结肠的诊断及外科治疗*

2020-07-11于冠宇张卫孟荣贵

结直肠肛门外科 2020年3期

于冠宇，张卫，孟荣贵

海军军医大学附属长海医院肛肠外科上海 200433

便秘是一种症状，可分为先天性、继发性、功能性和药物性，由于便秘的病因复杂，临床诊断和治疗存在一定困难，长期便秘严重地影响着人们的身心健康。自1905年Arbutthnot Lane[1]报道采用外科手术治疗便秘系列病例以来，国内外对便秘的诊治已开展较多研究。我院于1979年在国内率先开展对便秘的系统研究，1989年报道了86例伴直肠前突、直肠内套叠便秘患者的手术治疗情况[2]，1990年报道了采取耻骨直肠肌部分切除手术治疗18例便秘患者的临床效果[3]，后续又在慢传输型便秘[4-8]、巨结肠的诊治[9-11]以及便秘的手术方式探索等领域开展多个研究[12-14]，根据我们团队40多年的临床研究和诊疗经验认为，成人巨结肠引起的便秘若处理不当会给患者带来诸多较严重的痛苦。

成人巨结肠的病因尚不清，如不能正确诊治常导致疗效差，不但达不到预期治疗效果还给患者带来痛苦。因此提升临床医师对成人巨结肠的认识，提高其诊断及外科治疗水平至关重要。本文所讨论的成人巨结肠包括成人先天性巨结肠、特发性巨结肠、神经节细胞缺乏症[15]（Ⅰ型和Ⅱ型）、急性假性结肠梗阻综合征[16]（Ogilvie’s综合征）、中毒性巨结肠、医源性巨结肠、查加斯病（Chagas disease）等以腹胀及慢性难治性便秘为主要临床表现的成人巨结肠疾病。

1 不同类型成人巨结肠的临床表现和诊断

1.1 成人先天性巨结肠

成人先天性巨结肠（即Hirschsprung’s病）主要病因为远端结肠、直肠黏膜下Meissner神经丛和肌间Auerbach神经丛中自主神经节细胞缺失[17]。病变累及肠管范围不等，但多起自肛管向上发展，通常延伸至乙状结肠远端，亦可延伸至乙状结肠以上，甚至达横结肠或全结肠，病变近端肠管扩张、肠壁肥厚且神经节细胞正常。约10%的患者自幼时起病，有较严重的便秘症状，因未予重视或误诊，至成人期症状更明显，每5～7 d或更长时间才排便1次，粪便可通过明显狭窄肠段，患者多有腹胀等不适。钡剂灌肠是临床诊断巨结肠的主要辅助影像学检查，其他方法包括：结肠动力学检查、盆底功能检查、直肠肛门抑制反射检查。经肠镜进行病变肠管活检，发现狭窄段肠管神经节细胞缺失、乙酰胆碱酯酶活性增加等可帮助明确诊断，但活检取组织较深，需达黏膜下组织才能见到神经节细胞，故活检时应注意防止肠穿孔。

1.2 成人特发性巨结肠

特发性巨结肠病因目前尚不明确，该疾病常由于环境、饮食、炎症、创伤、感染、精神等因素所致[18]。严重便秘患者长期服用泻剂（特别是中药泻剂），近期生活、工作改变，遭遇重大精神创伤或焦虑等情况，都有可能发生特发性巨结肠。与成人先天性巨结肠相比，该类患者年幼时通常无明确的便秘史，腹部影像检查可示结肠冗长，其他无明显器质性病变，直肠肛门抑制反射存在，根据病变部位可分为特发性巨结肠、巨直肠[19-20]。

通过结肠传输试验、排粪造影等结合病史一般可明确诊断，结肠扩张部分传输功能低下，标志物多集中于扩张肠段部分，排粪造影无出口梗阻征象，肛门直肠抑制反射正常[11]。Cuda等[21]通过对23篇特发性巨结肠研究文献进行系统回顾得出结肠明显扩张是其特征性临床标志，便秘、腹痛、腹胀、停止排气为主要症状；诊断需排除其他器质性疾病，影像学检查乙状结肠直径＞8 cm，伴有便秘、腹胀、腹痛和/或停止排气。关于特发性巨结肠的病理学基础，Meier-Ruge等[22]提出胶原染色能可靠地诊断特发性巨结肠，肠道固有肌层的原发性代谢缺陷可能是特发性巨结肠的原因。笔者将成人特发性巨结肠与先天性巨结肠的区别总结如下，见表1。

表1 成人特发性巨结肠与先天性巨结肠的区别

1.3 神经节细胞缺乏症

该类成人巨结肠疾病主要分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型表现为节段性神经节细胞缺乏，以脾曲附近为著；Ⅱ型表现为弥漫性的神经节细胞缺乏，常以便秘或假性梗阻为主要临床表现。笔者科室曾救治1例Ⅰ型神经节细胞缺乏症患者，术前检查及术中探查示其狭窄部位位于脾曲。

目前，国际上对该类罕见疾病的流行病学及临床表现尚无一致意见，Dingemann等[23]对1978至2009发表的11篇关于幼儿神经节细胞缺乏症研究文献进行荟萃分析发现，该类疾病与先天性巨结肠在流行病学特征、临床特点上无明显差异。Do等[15]研究报道，神经节细胞缺乏症与先天性巨结肠患者相比发病年龄更高、女性多见、病程较短，认为该疾病仅存在于亚洲人群中；而Figueiredo等[24]则报道了欧洲妊娠期女性神经节细胞缺乏症的病例，该疾病在我国有散发病例报道[25-26]。关于其特异性检测方法，有人提出Hu C/D和CD56免疫组化检测对确诊该疾病有帮助[27]。对于神经节细胞缺乏症共识性诊疗规程仍有待进一步研究及完善。

1.4 急性假性结肠梗阻综合征（Ogilvie’s综合征）

该病于1948年由Ogilvie提出，是一类结肠本身无器质性疾病而发生原发性或继发性扩张的一组综合征[28]。该综合征引起的成人巨结肠常被认为是中枢神经系统功能紊乱导致，可能是由于手术或药物引起来自腰3、4、5神经的副交感神经阻断，左半结肠迟缓无力而引发梗阻，动物实验显示其发生与胆碱能活性的减弱而导致结肠自律性功能的减退有关[29]；也可由于手术因素（如血管重建术、关节置换术、人工流产）、妊娠、酗酒、创伤、癌症和脓毒症等引起[30]。这种综合征常见于年老体弱者，死亡率高达45%。如果无法及时识别症状和体征，可进展为穿孔、粪性腹膜炎，常危及生命[31]。但近年来偶见在年轻人中发病的报道，进展没有老年人凶险，但表现为反复肠梗阻及便秘治疗十分困难，因此诊断及治疗均需谨慎。该疾病通常由病史和影像检查结果进行诊断，但迅速明确诊断仍比较困难[32]。我中心在2000年报道了肠镜减压对急性假性结肠梗阻综合征的治疗价值[33]，较早探讨了肠镜治疗在该病临床诊疗中的效果，2020年发布的《美国消化内镜学会指南》[34]中亦强调了肠镜在Ogilvie’s综合征诊断及治疗中的应用价值。

1.5 中毒性巨结肠

主要表现为结肠感染或炎症，通常见于炎症性肠病，特别是溃疡性结肠炎[35]。但新近有观点认为，感染也是导致发生中毒性巨结肠的主要原因，特别是在滥用抗生素的背景下，艰难梭状芽孢杆菌感染伪膜性结肠炎导致中毒性巨结肠的比例有所增加[36]。缺血性结肠炎[37]、胶原性结肠炎[38]、梗阻性结直肠癌也可导致中毒性巨结肠。然而，中毒性巨结肠肠管扩张的病理生理机制尚不完全清楚[39]。其诊断主要通过对全身检查、感染状况的评估和腹平片检查结果来判断，CT和腹部肠道B超也可在中毒性巨结肠诊断中发挥作用[40]。

1.6 医源性巨结肠

该病常见于因各种医疗原因导致的结肠局部或一段肠管发生狭窄，其近端肠管发生扩张形成巨结肠，如放疗后的一段肠管功能丧失或直肠癌术后的吻合口狭窄。我科曾接诊1例因便秘行全结肠切除术后由于脾曲吻合口狭窄（图1）及数例直肠或乙状结肠吻合口狭窄而致医源性巨结肠的病例。化疗、抗生素治疗也可导致中毒性巨结肠，从而造成医源性因素导致的巨结肠。

图1 脾曲吻合口狭窄导致的医源性巨结肠

1.7 查加斯病（Chagas disease）

查加斯病是克氏锥虫感染导致的一种热带传染病，常见于美洲地区[41]。约1/3的患者发展为消化道综合征，可表现为形成巨食管和巨结肠，是成人巨结肠的发病原因之一，其诊断主要依靠传染病史及血液涂片。由于该病导致的巨结肠患者通常为慢性期患者，血液中克氏锥虫含量较低，Otani等[42]建议采用放射免疫沉淀法查克氏锥虫作为慢性期患者的诊断金标准。

2 成人巨结肠的治疗原则及手术策略

2.1 保守治疗

成人巨结肠中一部分病因明确的患者可循病因进行处理，达到治愈或改善预后、减少复发的目的。对于症状较轻的患者，可期待通过保守治疗缓解。约75%的成人特发性巨结肠可通过解除粪便嵌顿、联合泻剂治疗等得到缓解。急性假性结肠梗阻患者因大肠无器质性狭窄处，结肠扩张是由于全结肠动力不足引起，诊断明确后应尽量保守治疗（如用肠镜减压治疗），单纯行手术治疗往往效果不佳。

2.2 手术方式

2.2.1 成人先天性巨结肠通常采用Swenson、Duhamel、Soave、次全结肠切除术、低位前切除等手术方式，切除无神经节细胞的肠管以恢复消化道动力学的完整性，而非先天性巨结肠的手术一般仅须切除病变肠管解除梗阻。

2.2.2 神经节细胞缺乏症治疗巨结肠的手术切除范围通常包括扩张的肠段及与其相邻的部分正常肠段，并且术中须行肠壁自主神经节的病理检查，以明确是否完全切除了神经节细胞缺乏的肠段，既要切除因神经节缺失所致的功能性梗阻段，还需切除蠕动无力的病变肠段（示例见图2），同时可考虑行肠造口术缓解症状，有利于肠管形态恢复和吻合口一期愈合。

图2 Ⅰ型神经节细胞缺乏症致巨结肠手术切除范围

2.2.3 急性假性结肠梗阻综合征该类患者手术治疗须谨慎进行，如贸然进行横结肠造口等手术，并不能从根本上解决问题反而可能增加患者死亡率。可先行肠镜下减压，有穿孔、缺血等表现时再行手术治疗，可供选择的术式有盲肠造口、盲肠置管引流、末端回肠造口、结肠肠段切除和部分结肠外置等。

2.2.4 中毒性巨结肠手术治疗通常适用于肠穿孔、大出血、进行性扩张的情况，可行造口术或全结肠切除+回肠造口术。

2.3 手术要点

成人巨结肠围手术期处理存在着患者一般状况差、肠道状态差、保存肠管与手术彻底性矛盾等问题，结合本中心对该类患者近40年临床诊治和外科手术的经验，总结成人巨结肠手术治疗要点如下：（1）注重围手术期营养状态评估及处理，针对梗阻并长期禁食状态的患者，有针对性地改善营养状态；（2）有效胃肠减压、适当应用抗生素；（3）细致鉴别诊断巨结肠所属类别，慎重选择手术术式及时机，根据病史、结肠传输试验、肛管—直肠抑制反射试验、排粪造影检查、肠镜检查、影像学检查等多种手段，争取明确患者所属类别后再慎重选择治疗方式；（4）减少张力及毒素对吻合口的影响，一期吻合的患者进行术中肠道灌洗，改善肠道状态；（5）重视造口术在成人巨结肠手术中的应用，包括仅行损伤控制性造口术和预防性造口术；（6）减少肠腔内张力，留置肛管或术后手指扩肛引流气体和内容物；（7）应用加速康复理念，术后早期下床活动，尽早妥善处理伤口并发症。

3 腹腔镜手术在成人巨结肠中的应用

腹腔镜手术应用于成人巨结肠外科治疗的优势已被广泛认可[19,43]，Wang等[44]近期报道了针对成人特发性巨结肠行腹腔镜辅助Duhamel术的有效性和安全性。本中心将腹腔镜手术技术应用于成人非先天性巨结肠治疗已有多例成功经验（图3），总结其优势如下：巨结肠患者病变累及肠管较长，如开腹手术探查需采用的切口较长，腹腔镜手术可利用其微创、视野放大的特点进行细致探查且切口较小；患者常因长期梗阻、禁食致营养状态不佳，腹腔镜的微创特点可促进和加快患者术后恢复。