氨甲环酸在多节段脊柱后路手术中的疗效观察

张太平 胡斌祥 孙天峰

武威市中医院，甘肃 武威733000

脊柱后路融合手术是治疗胸腰椎脊柱疾患的重要手术方式，需要剥离竖脊肌达到椎板及关节突，术中组织剥离多，创伤大，出血量较多，尤其是多节段手术，均需术中输血以补充失血量，以防止低血容量引起的术后抵抗力下降易发感染、切口不愈合等并发症。因此，如何有效减少围手术期失血量为关注的重点，除了术式的改良，止血剂的合理应用则尤为重要。

氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）为抗纤维蛋白溶酶药，能阻止纤维蛋白被纤溶酶吸附而溶解，从而保护纤维蛋白而起到止血效果，因此广泛应用于外科术中止血，且不增加血栓风险［1］。本研究通过对比单剂量术前应用TXA 与术前术后静脉应用TXA 联合TXA 术中冲洗对多节段脊柱融合手术围手术期的总失血量、48h 引流量，术后血红蛋白丢失的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年3 月至2019 年6月武威市中医医院骨科收治的多节段脊柱后路融合手术患者32 例，根据患者就诊时间顺序分为对照组与观察组。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2 入选标准 纳入标准：选取经查体及影像检查诊断明确，需要融合大于2 个节段的椎间盘突出、椎管狭窄患者。排除标准：①血栓性疾病者；②感染性疾病者；③严重内科疾病者；④血液系统疾病者；⑤凝血功能障碍者；⑥血色素低于10g 者；⑦血小板＜60g 者。

1.3 方法 两组患者均在全麻下经后路手术治疗，采用椎间融合器融合椎体间隙、椎弓根钉棒系统内固定。对照组手术开始前0.5h 静脉点滴TXA（广西梧州制药股份有限公司，规格：0.5g）15mg/kg。观察组手术开始前0.5h 静脉点滴TXA（15mg/kg），手术结束前切口内1g TXA 冲洗，术后2h 后再次静脉追加1g TXA。为便于对比统计血色素变化，所有患者术中均输入同型悬浮红细胞2U，术后常规放置引流管，72h 内或者日引流量小于50mL 拔管，术后3 天常规行双下肢血管超声检查及D 二聚体检查。对比两组患者的血液丢失量、48h 引流量、纤溶水平、下肢血栓、切口并发症等情况。

1.4 观察与评价标准 记录两组患者术前、术后3 天血常规中：红细胞、红细胞比容、血红蛋白。术前、术后3 天凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间以及D-二聚体，术中出血量，总引流量，术后3 天是否出现下肢血栓，并进行分析比较。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0 进行数据分析，计量资量均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有效性比较 两组患者术前红细胞、红细胞比容、血红蛋白均无统计学差异（P＞0.05）。观察组术后红细胞，红细胞比容明显高于对照组，且术中出血量与术后引流量少于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间以及D-二聚体术后两组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2，表3。

表2 两组患者手术前后血常规及凝血功能比较（±s）

表2 两组患者手术前后血常规及凝血功能比较（±s）

术前组别对照组观察组t P术后对照组观察组t P n 红细胞（×1012/L） 红细胞比容（%） 血红蛋白（g/L） 凝血酶原时间（s） 活化部分凝血酶原时间（s） D-二聚体（mg/L）16 4.48±0.51 41.5±5.5 143±23 11.2±0.8 31.0±5.9 0.27±0.14 16 4.81±0.67 42.6±4.7 137±19 11.0±0.9 28.8±3.3 0.27±0.11-1.54 -0.606 0.824 0.789 1.292 0.000 0.135 0.549 0.416 0.437 0.206 1.000 16 3.49±0.51 33.0±3.1 133±22 11.6±1.1 33.8±3.7 0.39±0.15 16 4.09±0.64 36.5±4.2 111±24 11.5±0.6 29.7±3.1 0.41±0.17-2.895 -2.714 2.674 0.000 0.937 -0.266 0.007 0.011 0.012 1.000 0.356 0.972

表3 两组患者术中出血量、术后引流量比较（mL，±s）

表3 两组患者术中出血量、术后引流量比较（mL，±s）

组别 n 术中出血量 术后引流量对照组 16 253±49 512±52观察组 16 200±33 401±51 t 3.608 6.145 P 0.001 0.000

2.2 两组患者并发症比较 两组患者均在术后3 天复查下肢血管超声，均未发现下肢血栓形成，切口愈合，无切口感染及脑脊液漏发生。

3 讨论

脊柱后路手术是目前治疗多节段椎间盘突出、椎管狭窄主要的手术方式，但切除椎板并行椎体融合术创伤较大，围手术期出血量多，多需输血治疗［2］。而有效减少围手术期出血量除了改良手术方式外，围手术期使用止血剂也是临床研究方向之一。

TXA 通过与纤维蛋白亲和部位结合，防止被纤溶酶分解达到止血效果。手术创伤后纤溶酶被激活，大量纤维蛋白被分解，从而引起创伤早期出血较多，早期应用抗纤溶剂可阻滞纤维蛋白分解，起到止血作用。Lin等［3］研究发现，应用TXA 可以有效减少脊柱外科手术的失血量。也有学者在脊柱侧凸矫形术中使用TXA，发现可以降低围手术期出血量、术后24h 引流量，同时能降低33%的输血量［4］。

目前TXA 在脊柱手术给药多集中在麻醉诱导开始、手术结束前，包括术前静脉一次性给药、手术伤口局部给药、手术结束后追加给药；初始剂量多为10～150mg/kg 以及1～100mg/（kg·h）的维持剂量；无论哪种给药时机、给药方式和给药剂量，均是安全的［5］。有研究显示［6］，麻醉诱导开始前10～15min 给予TXA 10～20mg/kg（或1g）静脉滴注可安全有效地降低脊柱外科围手术期出血量及输血率。既往文献对TXA 在脊外科围手术期用药多为单一麻醉诱导开始前给药，导致TXA 在部分结果中显示止血效果不肯定。本研究显示，术前术后静脉滴注TXA 并联合局部用药失血量较对照组相比明显减少。

Raksakietisa 等［7］研究表明，TXA 在脊柱外科手术中应用是比较安全的，脏器无缺血风险，也不会导致静脉血栓。本研究为静脉滴注结合局部用药，局部用药使手术创伤部位TXA 的浓度明显提高，有效抑制纤维蛋白的溶解，止血效果可靠，并且循环中浓度低，发生血栓风险较低。因此，联合局部用药可明显减少术后失血量，且安全性更高。

综上所述，静脉输入联合局部使用TXA 在多节段脊柱融合手术可减少围手术期的出血量，并不增加血栓性疾病的风险。但本研究样本量少，可能存在术中操作差异、个体差异等影响因素，需进一步多中心、大样本验证。