连续性肾脏代替疗法与间歇性血液透析疗法治疗脓毒血症的效果对比观察*

高海波 郭翠翠 王玉珍 张春民

（河南大学第一附属医院重症医学科 开封475000）

脓毒血症是指由创伤或感染等引起的全身性剧烈炎症反应，而引起全身器官功能损伤的临床综合征，其导致肾损伤是医院ICU 常见致死率较高的疾病[1]。目前，临床治疗脓毒血症重点在于控制感染、改善组织器官低灌注，因此，早期主要通过血管活性药物、抗生素、机械通气等常规治疗改善症状，但疗效并不理想[2]。连续性肾脏代替治疗可有效清除机体代谢废物、纠正内环境紊乱，近年来被广泛应用于临床治疗。本研究旨在对比连续性肾脏代替疗法与间歇性血液透析疗法治疗脓毒血症的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016 年1 月～2018 年1 月期间我院收治的110 例脓毒血症患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各55 例。观察组男31 例，女24 例；年龄55～70 岁，平均（62.32±5.69）岁；急性胰腺炎13 例，重症肺炎23例，胆道感染7 例，其他12 例。对照组男29 例，女26 例；年龄55～68 岁，平均（61.63±6.12）岁；急性胰腺炎15 例，重症肺炎22 例，胆道感染8 例，其他10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：确诊为脓毒血症者；18～70 岁者；患者及其家属对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：妊娠期或哺乳期女性；水钠潴留者；不适合肾脏替代治疗者；肿瘤晚期、长期应用免疫抑制剂者。

1.3 治疗方法 观察组实施连续性肾脏代替疗法：仪器采用连续性肾脏替代机（德国贝朗医疗公司），采用聚砜膜为滤膜，AK 超200 透析机（瑞典金宝）配制置换液现用；Selding 技术行右颈内静脉穿刺，留置两根单腔导管建立血管通路，管路和滤器每隔12 h 更换1 次。应用连续性肾脏替代机前先用1 000 ml 生理盐水冲洗；首先用最小剂量肝素化抗凝法抗凝，首量0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/kg；置换液量1～2 L/h，血液流速50～100 ml/min。对照组实施间歇性血液透析疗法：选择股静脉、动静脉瘘、颈内静脉作为血管通路，采用碳酸氢盐透析液，流量300～350 ml/min，肝素抗凝0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/kg。两组患者均予以综合治疗如纠正酸中毒、容量复苏、抗感染、代谢支持、机械通气辅助呼吸等。观察时间为7 d。

1.4 检测方法 （1）肾功能指标：治疗前后抽取患者空腹静脉血5 ml，1 500 rpm/min 低温低速离心15 min，分离血清后，采用全自动生化分析仪检测血清尿素氮、肌酐含量；（2）血流动力学指标：记录两组患者氧合指数（PO2/FiO2）、平均动脉压（MAP）。

1.5 病情程度评分 采用急性生理与慢性健康表（APACHEII）评估患者的病情程度，包括神经功能、血压、运动反应等方面，最高分值为71 分，分值越高表明患者病情越严重[3]。

1.6 观察指标 比较两组治疗前后病情程度APACHEII 评分；比较两组肾功能指标（尿素氮、肌酐）；比较两组血流动力学指标（PO2/FiO2、MAP）变化。

1.7 统计学方法 数据采用SPSS17.0 统计学软件分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t 检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组APACHEII 评分比较 治疗后，两组APACHEII 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组APACHEII 评分比较

表1 两组APACHEII 评分比较

组别 n 时间 APACHEⅡ评分观察组55治疗前治疗后t P对照组55治疗前治疗后t P t 治疗后组间P 治疗后组间27.12±2.69 9.02±1.27 67.795 0.000 27.30±3.12 12.49±1.52 79.309 0.000 12.992 0.000

2.2 两组肾功能指标比较 治疗后，两组患者血清肌酐、尿素氮水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肾功能指标比较

表2 两组肾功能指标比较

组别 n 时间 肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）观察组55治疗前治疗后t P对照组55治疗前治疗后t P t 治疗后组间P 治疗后组间286.69±33.42 146.25±31.01 32.331 0.000 285.73±30.27 189.34±37.18 21.196 0.000 6.604 0.000 33.15±6.97 12.43±7.65 21.021 0.000 33.07±6.69 19.32±7.53 14.342 0.000 4.760 0.000

2.3 两组血流动力学指标比较 治疗后，两组患者PO2/FiO2、MAP 均较治疗前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血流动力学指标比较

表3 两组血流动力学指标比较

组别 n 时间 PO2/FiO2（%） MAP（mm Hg）观察组55治疗前治疗后t P对照组55治疗前治疗后t P t 治疗后组间P 治疗后组间137.54±23.69 288.93±17.47 54.555 0.000 137.52±20.71 216.46±18.42 29.923 0.000 21.170 0.000 65.14±11.39 80.37±10.02 10.551 0.000 64.84±12.36 73.18±9.67 5.615 0.0000 3.829 0.000

3 讨论

脓毒血症的发病机制较为复杂，目前认为主要与抗炎反应与促炎反应不平衡，神经-内分泌-免疫系统网络调节异常、凝血与纤溶系统功能紊乱等因素有关[4]。脓毒血症患者常伴严重电解质率乱、心功能衰竭、肺水肿、脑水肿、严重液体容量负荷等，若不予以及时有效的治疗，可能会引发急性肾损伤，致死率高达50%[5]，因此减轻患者肾损伤，对于提高生存率具有重要意义。

脓毒血症是机体在病原菌的刺激下，产生大量炎症细胞介质，而通过血液净化可清除血液中的炎症介质，对炎症级联反应具有一定的抑制作用，因此可缓解组织器官炎症性损伤，保护脏器功能[6]。间歇性血液透析疗法通过将血液引流至体外，血液与浓度和机体接近的透析液在众多空心纤维组成的透析器内外，经过弥散、超滤、吸附等过程进行物质交换，在此过程中清除血液中的代谢废物以及体内过多的水分，再将净化后的血液输回，达到清除体内代谢废物，维持机体电解质平衡的目的[7]。但间歇性血液透析疗法的弊端在于，由于透析液成分、血膜反应、血气参数等的快速变化，可导致患者血流动力学不稳定，尤其对于伴心血管疾病或重症急性肾衰竭的患者疗效不理想[8]。

本研究结果显示，治疗后，两组患者APACHEII评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组；两组患者血清肌酐、尿素氮水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组；两组PO2/FiO2、MAP 均较治疗前升高，且观察组高于对照组，表明连续性肾脏替代治疗可更有效地改善患者肾功能，维持血流动力学稳定，利于患者病情的控制。连续性肾脏替代治疗模仿肾小球的滤过原理，通过弥散与对流清除溶质，将血液引入至通透性良好的半透膜滤过器，以对流的方式将血浆汇总的水分与中小分子溶质清除，直径小于滤膜的物质被滤除，并将机体所需物质以置换液的形式输回体内，维持内环境稳定[9]。此外，连续性肾脏替代治疗通过较大液量置换，可将血液中的大分子炎症介质清除，进而缓解炎症反应，减轻脏器炎症性损伤。综上所述，与间歇性血液透析疗法相比，连续性肾脏替代治疗脓毒血症疗效确切，可有效促进患者肾功能恢复，维持血流动力学稳定。