双镜微创术联合术后吲哚美辛栓治疗胆囊结石合并胆总管结石患者效果研究*

沈玉根，徐东林

随着社会经济的发展，我国人民的饮食结构发生了巨大的变化，胆道结石的发病率逐步上升[1]。据文献报道，不健康的生活方式对于胆石症的形成具有推动作用[2]。胆道寄生虫和反复的细菌感染可以造成肠道内生性葡萄糖醛酸苷酶浓度升高，使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁中的粘蛋白、粘多糖和大分子物质最终在肝胆管内形成结石[3]。对于胆管和胆囊结石的治疗主要通过腹腔镜手术。根据胆囊炎症情况，采取双镜微创术可在一定程度上进行保胆手术治疗。术后，应用吲哚美辛栓可降低患者局部病灶的炎性反应，同时具有显著的镇痛作用，能有效提高患者的生活质量[4]。本研究采用双镜微创术联合术后吲哚美辛栓治疗胆囊结石合并胆总管结石患者，观察了临床效果及其对血清视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein,RBP)和谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptadase ,GGT)水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年2月～2018年4月我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者120例，男性61例，女性59例；年龄在25～55岁之间，平均年龄为(36.72±2.37)岁。符合胆囊结石和肝外胆石症的诊断标准[5]，所有患者均无其他基础性疾病，无手术禁忌证，治疗前半年未进行过其他手术。结石大小在0.8～2.5 cm之间，平均为(1.35±0.22)cm。排除：①合并其他危及生命的疾病；②合并肝胆管肿瘤；③哺乳期或妊娠期妇女；④有严重的心、肝、肾功能障碍；⑤两次或以上复发的肝胆管结石。采用随机数字表法将患者分成对照组和观察组，每组60例，两组性别、年龄、结石大小等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法 在观察组，采用双镜微创术联合术后吲哚美辛栓治疗，在对照组患者仅使用双镜微创术治疗。在行双镜微创术时，行气管插管，全身麻醉，在数字血管减影(DSA)下行十二指肠镜检查，行经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)联合内镜乳头括约肌切开取石术(ERBD)，取净胆总管结石后转入手术室。患者取平卧位，行人工气腹，取头高足低左倾位。在腹腔镜下，解剖胆囊三角区，夹闭胆囊动脉和胆囊管，游离胆囊床，切除胆囊，放置腹腔引流管。术后，给予吲哚美辛栓(北京双吉制药有限公司，国药准字H11021391)50 mg塞肛，1次/晚，连续7 d。

1.3 检测 采用ELISA法检测血清RBP、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)和IL-8水平(上海酶联生物科技有限公司)；使用贝克曼CytoFLEX流式细胞仪检测外周血CD3+、CD4+和CD8+细胞百分比。

1.4 生命质量(QOL)评定 应用WHO推荐的生命质量(QOL)量表[6]，对躯体、心理、社会、环境和综合5个领域，包括12个条目进行评定，每个条目5分，生活质量满分为60分，生活质量极差为<20分，差为21～30分，一般为31～40分，较好为41～50分，良好为51～60分。

2 结果

2.1 两组治疗效果 两组患者均全部取净胆囊和胆总管结石。

2.2 两组血清指标比较 治疗前，两组血清RBP、GGT和ALP水平差异无统计学意义(P>0.05)；在治疗后7 d，观察组血清RBP水平显著高于，而血清GGT和ALP水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组血清指标比较

与对照组比，①P<0.05

2.3 两组血清细胞因子和外周血T细胞亚群比较 治疗前，两组血清细胞因子和外周血T细胞亚群之间的差异无统计学意义(P>0.05)；在治疗后7 d，观察组血清TNF-α、IL-6和IL-8水平显著低于对照组(表2)，外周血CD3+和CD4+细胞百分比及CD4+/CD8+比值显著高于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05，表3)。

2.4两组并发症发生率比较 术后3个月，两组患者胆管狭窄、切口感染、残留结石和胆漏发生率之间的差异不存在统计学意义(P>0.05，表4)。

表2 两组血清细胞因子比较

与对照组比，①P<0.05

表3 两组外周血T细胞亚群比较

与对照组比，①P<0.05

表4 两组不良反应发生率(%)比较

2.5 两组生活质量评分比较 治疗前，两组患者生活质量评分差异不具有统计学意义(P>0.05)；在术后1个月和3个月，观察组生活质量评分显著高于对照组，其差异具有统计学意义(P<0.05，表5)。

表5 两组生活质量评分比较

与对照组比，①P<0.05

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的胆道疾病之一，其病程可能较长，发病时临床症状典型[7]。随着疾病的进展，患者极易发生胆源性胰腺炎，严重影响患者的生命质量和安全[8]。随着胆囊结石合并胆总管结石治疗手段的不断提升，十二指肠镜联合腹腔镜对患者进行手术治疗的应用逐渐变得普遍[9]。但是，患者术后的疼痛感和术后病灶部位炎性反应的发生增加了患者术后感染的风险，患者疼痛感明显增强，对患者术后恢复具有不利的影响[10]。吲哚美辛栓属于甾体类抗炎镇痛类药品，通过塞肛用药，发挥局部的缓释作用[11]，对患者的病灶部位因手术创伤以及病灶损伤造成的炎性反应明显降低，患者的局部内皮细胞损伤明显下降[12]，疼痛感明显减轻，生命质量随之提高[13]。

本研究中，由于两组患者接受的手术方法相同，围手术期手术时间和手术中出血量之间的差异不存在统计学意义。有报道认为应用吲哚美辛能缩短术后排气时间和住院时间，分析认为，给予患者术后应用吲哚美辛栓，可减低病灶部位局部炎性反应，由于术中创伤造成的组织粘连等风险明显下降[14]，患者的自我疼痛感觉显著减轻，术后康复意识和主观能动性显著升高，患者的术后康复时间显著缩短[15]。从患者术后血清细胞因子以及T细胞亚群之间的差异分析，发现观察组患者术后血清细胞因子水平显著下降，外周血T细胞亚群紊乱得到改善，随着患者炎性反应水平显著下降，免疫功能显著上升，对于患者的预后具有积极的意义[16]。本研究中，术后两组患者血清RBP水平明显升高，GGT水平显著下降，观察组患者血清RBP水平显著高于对照组，血清GGT水平显著低于对照组。分析其原因，我们认为RBP主要是由肝脏合成，对保护术后患者的脏器功能具有重要的作用[17]。胆囊以及胆总管的通畅对于患者血清GGT水平有显著的影响，胆管损伤患者其水平显著升高[18]。本研究中，随着患者血清RBP水平升高，GGT水平下降，患者的炎性反应显著下降，提示胆总管通畅，胆汁引流良好，可帮助消化道功能早期恢复，显著提高治疗效果[19]。

通过对术后并发症的观察，发现在手术结束后应用吲哚美辛栓，对减少并发症的发生并没有显著的作用，两组并发症发生率类似。观察组患者在十二指肠镜和腹腔镜联合治疗后，外加吲哚美辛栓控制炎症反应，并未增加不良并发症发生的风险。有报道认为，在对胆囊结石和胆总管结石患者采取十二指肠镜和腹腔镜联合手术并在术后应用吲哚美辛栓治疗，不会增加并发症发生的风险[20]，与本研究结果一致。

综上所述，采取双镜微创术联合术后吲哚美辛栓治疗胆囊结石合并胆总管结石患者，能降低血清炎性因子水平，提升机体免疫功能，升高血清RBP水平，治疗效果满意，值得在临床工作中进一步应用和验证。由于微创手术的开展，可使患者术后早期活动，胃肠道功能恢复快，生活质量大幅提高。再合并应用吲哚美辛纳肛，可以帮助减轻炎症反应，降低细胞因子水平，纠正紊乱的淋巴细胞功能，提升患者生活质量，值得在临床展开深入的研究。由于胆石症患者人群掺杂，合并症不同，合并高脂血症与否等，都会影响人群的可比性，需要在以后的研究中做更为细致的分层分析。