经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术治疗肝内胆管结石患者并发症发生及其影响因素分析*

黄庆勇，张万里，陈怡发，刘黎明，方菊梅

肝内胆管结石(intrahepatic stone，IHS)占原发性胆结石的比例接近 20%，为临床常见病和难治性疾病[1,2]。经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL)是近年来才被应用于临床的一种新技术，部分学者发现其可有效减少术中出血量，且术后结石残留发生率较低[3]。但PTCSL作为一项有创手术，术后亦会产生各种并发症[4, 5]。本研究回顾性分析了我院采取PTCSL治疗的IHS患者，旨在探讨术后并发症发生率及其影响因素，为控制并发症的发生积累经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年5月～2019年5月我院消化内科收治的IHS患者115例，男61例，女54例；年龄31～70岁，平均年龄为(50.9±4.5)岁。符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[6]的诊断标准，并经彩超、CT检查诊断，胆管无严重狭窄，胆总管扩张，直径>1.0 cm，符合相关手术适应证，无凝血功能异常，既往无肝胆手术史，肝功能 Child-Turcotte-Pugh 分级为A 级者56例，为B 级者59例。病程0.5～5年，平均为(1.9±0.7)年；体质指数(body mass index，BMI)<24 kg/m2者72例，BMI≥24 kg/m2者43例；右侧肝内胆管结石57例，左侧40例，双侧18例；结石直径为(7.7±2.4)mm。排除标准：①出现胆管出血及癌变者；②伴有严重的脏器损害或内科疾病者；③伴有严重的感染及其他免疫系统功能低下性疾病者；④伴有精神病史或精神病患者；⑤伴有凝血功能障碍或血液系统疾病者。将患者分成两组，两组性别、年龄、病程、BMI、肝功能、结石分布或结石直径等一般资料比较，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方法 本研究采取PTCSL和开腹手术两种方法。在PTCSL组，在B超引导下经剑突下或右肋弓下缘腹壁处经皮穿刺目标胆管，置入8 F导管引流。7 d后，行PTCSL术，全身麻醉，经引流管将超滑导丝推入，回抽有胆汁流出，抽出引流管，用8～18 F系列扩张器扩大外引流口皮肤，约为6 mm，沿导丝置入肝内胆管，在扩张器配以适宜的鞘管套后，取出扩张器，留下鞘管，通过鞘管建立肝内扩张胆管与外界相互连通的瘘管，完成造瘘。经鞘管将电子胆道镜或纤维胆道镜送入胆道，找到结石，用网篮碎石系统取石，反复冲洗，经窦道冲出或取出结石，经胆道镜探查不见结石残留，结束手术。术后，保留鞘管和引流管，在B超下观察是否取尽结石。对残留结石，在2 d内重复取石。术后，给予常规拔管、抗生素预防感染；在开腹组，全身麻醉，在剑突下或右侧肋弓下缘切口，解除腹腔黏连。根据病情和影像学信息，行切开胆总管、肝脏表面或切除肝叶等取石，取尽后冲洗胆道，放置T管和引流管，关腹。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 在两组，均顺利完成手术，取净结石。

2.2 两组并发症发生率比较 PTCSL组术后并发症发生率显著低于开腹组(P<0.05，表1)。在两组均发生下肢深静脉血栓，均经彩色多普勒超声检查早期发现，采取积极的抗凝治疗后好转。

表1 两组术后并发症发生率[(n)%]比较

与PTCSL组比，①P<0.05

2.3 PTCSL组患者发生术后并发症单因素分析 术前白蛋白水平低、术中出血、有胆道手术史、术后发生胆汁多重耐药菌感染是影响PTCSL治疗患者发生并发症的因素(P<0.05，表2)。

2.4 PTCSL治疗患者术后发生并发症多因素分析 经多因素分析，术前白蛋白水平低、术中出血、有胆道手术史和术后发生胆汁多重耐药菌感染是PTCSL组患者发生并发症的独立危险因素(P<0.05，表3)。

3 讨论

由于PTCSL术具有微创、取石率高等优势而逐渐受到临床医师的重视，但关于其并发症的影响因素尚未明确。本研究通过对115例采用常规开腹取石术或PTCSL治疗的IHS患者进行回顾性分析，取得了较好的结果。

因IHS患者结石的解剖部位复杂、多变，在常规开腹胆管切开取石或肝叶切除中，操作较为复杂，不仅对患者创伤极大，还可导致手术时间长和术中出血量大等情况[7-9]。若经验不足的术者治疗更容易造成其他损伤。尽管随着医疗技术的进步，常规开腹手术中所产生的致命性并发症的发生率得到了一定程度的控制，但一旦发生结石复发，需再次开腹，严重影响患者机体各项功能，使得治疗IHS患者的临床疗效不满意[10-12]。再次手术将进一步增加手术复杂的程度和难度，Oddi 括约肌功能、肝功能状态、结石的分布等均会影响IHS患者术后的效果和预后[13]。PTCSL则通过造瘘道、建立肝内胆管与体外的直接通道(经引流管)，再进行电子胆道镜取石，创伤较小，手术切口长度较小，加之在医学影像设备的协助下操作，具有更高的可控性，使得操作更加简便，能有效清除结石，降低术后结石发生率和并发症发生率[14,，15]。

表2 有无术后并发症患者临床指标比较

表3 PTCSL组患者发生术后并发症多因素分析

本研究结果显示，PTCSL组术后并发症发生率为21.7%，显著低于开腹组的49.1%，在PTCSL组发生1例下肢深静脉血栓，开腹组发生4例下肢深静脉血栓，均经彩色多普勒超声检查早期发现，采取积极的抗凝治疗后好转。进一步肯定了PTCSL对IHS患者的良好临床疗效。我们认为PTCSL作为新兴的术式，优势突出，与常规开腹取石手术相比主要表现为，①经皮肝穿刺只造成0. 6 cm 左右的穿刺口，不经腹腔直达结石部位，对腹腔扰动较少，不影响肠胃功能，术后疼痛感较轻，术后即可进食，有助于改善机体自我修复能力；②无需多次横断腹壁肌肉，减少肠黏连、梗阻等的发生；③可根据胆管弯度的大小进行操作，缩短手术时间；④经皮肝穿刺可以反复操作，对于高复发性疾病的IHS而言，具有较大优势，可减少机体的创伤；⑤以鞘管保护建立的窦道、置入的引流管对其支撑等可大大减少术中大面积出血的发生率，还可将胆汁引流至体外，减少胆道感染、胸腔积液等并发症的发生率。总之，PTCSL可大大改善IHS患者围术期指标，提高取石效率，减少并发症的产生[16-18]。但该手术本身作为一项有创手术，术后并发症不可避免，两组IHS患者胆漏、胸腔积液、肺部感染、肝功能衰竭等并发症发生率无统计学差异。通过分析发现，术前白蛋白水平低、术中出血量大、有胆道手术史、发生胆汁多重耐药菌感染是影响PTCSL组患者发生并发症的因素。健康人胆汁处于无菌状态，但既往有胆道手术史者胆道壁因胆汁受阻不能顺畅排出，容易对其产生刺激而导致感染等产生。术中出血者可能会出现血液循环障碍等导致机体自我修复能力下降，而白蛋白水平是反映肝脏合成功能的良好指标，其水平越低，肝脏合成功能越低下，不利于机体代谢功能的恢复。术前白蛋白水平低的患者可导致其抵抗力下降，对手术的耐受性降低，而容易引起术后并发症的产生。在PTCSL治疗IHS患者的过程中，应当对出现以上情况的患者加以重视，并对出现并发症的IHS患者采取积极有效的处理，以改善其预后[19-21]。