DR在新型冠状病毒肺炎诊断及病情评估中的价值

1.广东省深圳市龙岗区人民医院影像科 (广东 深圳 518172)

2.广东省北京大学深圳医院医学影像科 (广东 深圳 518036)

3.湖北省华润武钢总医院放射科 湖北 (湖北 武汉 430080)

4.湖南省永州市中心医院呼吸内科 (湖南 永州 425000)

周 洁1 马婉玲1 成官迅2 邓灵波2 徐勋华3 郭遵明4 向子云1

2019新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)由世界卫生组织于2020年2月11日正式命名[1-2]。与严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS)及中东呼吸综合征(Middle Eastern respiratory syndrom,MERS)相似，COVID-19具有明确的人传人的现象及显著的家族集聚性[3-4]。早期及时诊断，有助于对该病患者尽早隔离治疗，以防止广泛传播。本文对29例COVID-19患者的胸部X线平片(简称胸片)及相关资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 29例患者中，女性8例，男性21例，年龄12～71岁，平均 (51.03±14.52)岁。27例有明确的疫区或与确诊病人密切接触史。除1例患者无任何临床症状外，余28例患者从起病到首次行X线检查的天数为1～15天，平均(5.33±3.81)天。多数患者急性起病，发热25例，咳嗽(干咳为主)23例，头痛、肌肉酸痛或乏力各3例，6例出现气促。6例伴有基础性疾病，其中糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例、陈旧性肺结核1例、冠心病行支架置入术1例。白细胞计数(white blood cell count,WBC)及淋巴细胞百分比(Lymphocyte percentage,LYM%)检测结果见表1。所有患者均行咽拭子检测且SARS-CoV-2核酸阳性。

1.2 方法 29例患者中，21例行1次、8例行2次以上胸部DR或移动DR检查。所有胸片由2名具有8年以上影像诊断工作经验的医师(1名主治医师、1名主任医师)独立阅片，意见不一致时由影像科COVID-19会诊专家组成员共同分析并给出最后意见。观察者需判断每一张胸片存在病变与否，并分析病变的数目(单发或多发)、密度(密度增高影或实变密度)、形态(斑片状、大片状、结节状、肿块样或网格状等)、分布(肺野受累情况)，对于有复查胸片的病例还需分析病情进展情况。同时，还需观察是否存在胸腔积液、气胸、纵膈气肿、肺门增大、胸膜肥厚等伴随征象。

2 结 果

2.1 首诊胸片特点 胸片阴性3例，余26例均有异常改变。笔者将COVID-19的肺内病变分为3型：①肺实质型(肺实质浸润为主)：13例，表现为肺内斑片状、片状、结节状或团块样病灶，见图1。4单发例，9多发例。8例表现为密度增高影，3例表现为实变密度影，2例表现为密度增高影伴实变密度影。病灶常累及多个肺野，下肺野受累常见，见表2。病变多分布于肺野外带(7例)、中外带(4例)。2例伴胸腔积液，1例伴胸膜肥厚，1例伴右肺门增大。②肺间质型(肺间质渗出为主)：5例，表现为肺纹理增粗、模糊、紊乱，肺内可见网格状病变，其间可夹杂见少许点状密度增高影，见图2。单侧肺受累3例，双侧肺受累2例，4例肺内病变局限(仅累及1个或2个肺野)，1例肺内病变广泛(累及6个肺野)，见表2。③混合型(肺实质浸润与肺间质渗出相当)：8例，具有间质型肺纹理改变，但其间夹杂明显的斑片状、片状或结节状密度增高影或实变密度影，见图3。单侧肺受累1例，双侧肺受累7例。如表2所示，病变局限分布3例、广泛分布5例。

2.2 复查胸片特点 8例患者行胸部DR或移动DR复查(复查次数为1～7次)，将首诊胸片和首次复查胸片(复查间隔时间为1～7天，平均3天)比较，①病变进展7例(图4A及4B) 主要表现为肺内病灶数目增多、密度增高、原发病灶范围增大。2例出现伴随征象，其中1例出现胸腔积液、1例出现纵膈及皮下气肿。②病变吸收1例(图5A及5B) 表现为原肺内范围缩小、密度减低，边缘变清晰。

表1 29例COVID-19患者的实验室检测结果例数(n)

3 讨 论

COVID-19主要经呼吸道飞沫传播及密切接触传播，密闭环境中可能存在经气溶胶传播[5]。COVID-19确诊患者是主要的传染源，隐性感染者可能成为潜在传染源。潜伏期一般为1～14天，以3～7天多见。患者多急性起病，通常以发热或咳嗽为首发症状，部分患者出现乏力、头痛、肌肉酸痛、腹泻等症状，严重者可出现呼吸急促、呼吸衰竭，甚至死亡。本组病例男性多见(男:女=21:8)，25例以发热起病，23例伴咳嗽(以干咳为主)。SARS-CoV-2主要吸附于呼吸道粘膜，引起机体细胞因子风暴及一系列免疫反应，导致机体免疫细胞和外周血白细胞发生变化。SARSCoV-2主要攻击淋巴细胞(尤其是T淋巴细胞)，因此淋巴细胞百分比降低是COVID-19感染的一个常见而非特异的实验室检测结果[6-8]。本组患者外周血WBC多正常(25/29)，LYM%正常(14/29)或减低(15/29)，与以往研究相似[9-10]。

根据国家卫生健康委员会(卫健委)修订的第6版COVID-19诊疗方案(试行)，影像学检查(X线或CT)是重要的诊断标准之一。CT图像无重叠、密度分辨率高且可以进行多维重建，因而是COVID-19筛查和诊断的最有效的辅助检查方法。但对于那些尚未配置CT扫描仪的基层医院，X线检查就成了筛查COVID-19的唯一影像检查手段。此外，对于需要短期复查以了解病情变化的重症或危重症患者，短期多次行CT检查辐射剂量大且患者不能脱离病床，因此床边胸片就成了较理想的影像学检查手段。

与传统X线摄影相比，DR减少了图像的失真及噪声，显著提高了图像的分辨率及对比度，通过局部放大、调节窗位窗宽等后处理功能，有效扩展了影像的观察范围。本研究除1例患者(其父亲确诊为COVID-19)无任何临床症状的首诊胸片阳性外，余28例患者中首诊胸片阳性者25例(从起病到首次行X线检查的天数为1～15天)。3例首诊胸片阴性患者中，2例于3天后复查胸片肺内发现异常改变。COVID-19患者的胸片主要表现为肺实质或肺间质的非特异性渗出性改变，笔者将其表现分为3型：①肺实质型 因肺实质浸润而出现的肺内斑片状、片状、结节状或团块样病灶，可为密度增高影或实变密度影，单发或多发，可局限性分布或广泛分布。本组13例，肺内病灶多发，多呈密度增高影，多广泛分布，以中、外带分布为主。②肺间质型 因肺间质渗出而表现为肺纹理增粗、模糊、紊乱，可见网格状病变。本组5例，病变多局限分布。③混合型 肺实质与肺间质渗出相当，肺纹理异常基础上但其间夹杂明显的斑片状、片状或结节状密度增高影或实变密度影。本组8例，多双肺受累、分布广泛。

表2 3型肺内病变分布特点

与SARS及MERS相似，COVID-19患者的病情进展迅速，表现为肺内病灶明显增多、原有病灶范围增大、密度增高甚至呈“白肺”改变。本组8例复查患者中，7例肺内病变进展，2例出现心包积液、胸腔积液等伴随征象，1例有慢性阻塞性肺疾病史的老年患者病情呈进行性加重，最后死亡。因此，对于具有基础疾病的老年患者，临床医师应高度关注，当其胸片呈“白肺”改变时，应及时给予患者各种生命支持。

DR或移动DR摄影为重叠影像，对早期病变存在一定的漏诊率，且与其他病毒性肺炎相比其肺内表现无特异性，因此胸片阴性不能否定新冠肺炎的诊断，患者可在短期内复查。值得注意的是，结合患者的流行病学史及实验室检查结果，DR有助于临床及时发现COVID-19。另外，其成像方便、快捷，且辐射剂量低，可以作为明确患者病情、确定治疗效果及随访的动态评估手段。