冠心病介入治疗术后再狭窄防治的研究进展

罗高湖

摘要：冠心病是严重威胁人们生命安全的心血管系统疾病，现如今，经皮冠状动脉介入治疗是治疗冠心病的主要方式，但术后再狭窄仍是临床医师需面临的重大医学难题。近些年来，临床针对冠心病介入治疗术后再狭窄的防治措施，取得了较好的效果。

关键词：冠心病;介入治疗;再狭窄;防治措施

【中图分类号】R541.4   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）02-281-02

有临床统计显示，我国冠心病发病率及病死率有逐年上涨趋势，是严重威胁人们生命健康的疾病之一^[1]。随着医疗水平的迅猛发展，经皮冠状动脉管腔成形术逐渐应用于临床，并获得了较好的临床效果。但术后并发症发生率较高，患者术后3～6个月出现再狭窄发生率高达35～52%^[2]。随着医疗器械的逐渐完善，金属裸支架的使用，将术后再狭窄发生率明显降低，随后药物洗脱支架的应用，在此基础上进一步降低术后再狭窄发生率，是冠心病临床介入治疗的重大里程碑。但是，各种支架的使用仍不能完全避免术后再狭窄的发生，其已成为临床重大医学难题^[3]。介入术后再狭窄的发生，是一种较为繁杂的病理过程，主要发病机制包括血管弹性回缩、血栓形成、炎症反应和内膜增生等。现如今，国内外对冠状动脉介入治疗的防治尚未达成共识，本文就近年来，临床对再狭窄的防治措施进行以下综述。

1 西医药物治疗

经皮冠状动脉介入治疗术后，积极服用抗血小板药物，对术后再狭窄的防治具有积极意义。开展介入治疗的冠心病患者，特别是ST段抬高型患者，持续使用氯呲格雷可显著降低再狭窄发生率。但也有学者指出^[4]，长时间服用抗血小板类药物，会增加出血风险，还会引发其他疾病。针对病变狭窄程度较轻的患者，单一采取经皮冠状动脉管腔成形术即可获取较好的临床效果;针对狭窄程度较重、病灶弥漫的患者，单一使用经皮冠状动脉管腔成形术会造成血管弹性回缩，极易出现再狭窄。金属裸支架为其提供了更畅通的冠状动脉管腔，可在经皮冠状动脉管腔成形术基础上降低再狭窄发生率10～28%。另外，积极控制高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等冠脉粥样硬化高危因素对预防冠脉介入治疗术后再狭窄有重要意义。

1.1 皮质激素

皮质激素是一种强力的抗炎症药物，具有免疫抑制作用，可有效激活巨噬细胞，加强白介素-1及白介素-6的分泌，其可刺激血管平滑肌细胞增殖，还可促进C-反应细胞分泌。而安放支架后血浆C-反应蛋白浓度增高提示经皮穿刺冠状动脉内介入治疗后再狭窄发生率较高。

1.2非甾体类消炎镇痛药

非甾体类消炎镇痛药具有抗炎症作用，其可有效抑制前列腺生产，能抑制单核细胞的分化、增殖及粘附。非甾体类消炎镇痛药用于预防再狭窄时需较大劑量，会增加不良反应发生风险。

1.3抑制血管平滑肌细胞迁移的药物

血小板激活和血小板与中性粒细胞之间的接触是促使血管平滑肌细胞增殖迁移的重要因素。激活的血小板可从仅颗粒中分泌黏附因子、P-选择素。P-选择素可介导血小板与中性粒细胞之间的接触。起到抗血小板、抗血栓形成作用。郑祥等人^[5]对经皮冠状动脉介入治疗患者开展西洛他唑治疗，结果显示，西洛他唑可显著降低，术后患者血清hs-CRP、TNF-α及心肌酶水平，安全有效地降低血小板聚集率，避免术后再狭窄发生。

1.4 进损伤血管内膜内皮化的药物

通过促进损伤血管内膜内皮化，有助于恢复正常血管内皮功能，抑制血小板的黏附聚集，抑制炎症过程，从而抑制经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄。王福华等人^[6]研究发现，经皮冠状动脉介入治疗患者血管内皮生长因子与术后再狭窄的关系，结果显示，术后3天患者血清血管内皮生长因子下降的幅度及术后3天血清高敏C反应蛋白升高的幅度，或可成为预测急诊经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄的生化指标。

2 支架材料

金属裸支架的应用后，临床仍存在术后再狭窄的发生。国外学者进行动物实验发现，相较于普通球囊，紫杉醇释放冠状动脉球囊导管后置入支架，术后再狭窄发生率显著降低，因此，药物洗脱支架逐渐应用于临床。郑维金等人^[7]对药物洗脱支架与裸金属支架在冠心病介入治疗中的安全性进行Meta分析，结果显示，药物洗脱支架在老年冠心病患者中有效性和安全性均优于裸金属支架，术后再狭窄发生率低。第一代药物洗脱支架主要包含帕霉素药物、紫杉醇药物，虽可抑制内膜增生，但同时也会抑制血管内皮愈合，会增加支架内血栓形成的风险。第二代药物洗脱支架安全性高于第一代，主要采取佐他莫司、依维莫司药物，针对术后再狭窄具有明显防治优势，西罗莫司可抑制血管壁损伤后的反应性内膜增厚，同时可抑制T淋巴细胞激活、抗体的产生。在细胞内，西罗莫司可与亲免蛋白相结合，产生免疫抑制复合体。危小良等人^[8]对药物洗脱球囊与药物洗脱支架进行对比，结果发现，两者治疗效果相当，但药物洗脱球囊治疗在远期血管正性重塑方面一定程度上优于药物洗脱支架，可能作为治疗冠心病介入治疗再狭窄患者的更佳选择方案。

3 中医防治

冠心病属于中医“胸痹”范畴，中医治疗胸痹历史悠久。与西医治疗相比，中医药具有多靶向、多途径、整体治疗等特点。现如今，中药防治冠状动脉介入治疗术后再狭窄获取了一定的效果。叶小汉教授认为^[9]，冠心病介入治疗术后再狭窄与冠状动脉粥样硬化具有相似的发病机制，都是血管局部结块坚硬、固定不移的病证，均可归属为微型积证范畴，软件散结法作为治疗积证的一种基本治法，亦可应用于再狭窄的防治。邹培源等人^[10]研究发现，对冠心病介入治疗后的患者开展心痛舒方治疗，可以有效防治术后再狭窄发生率。方剂中中药材能修复受损的血管内皮，改善血管内皮功能，有效抑制内膜增生。有学者经动物实验发现^[11]，益气温阳、活血化瘀方具有促使冠心病术后患者血管平滑肌细胞凋亡，避免内膜增生、血管管壁增厚，降低血管狭窄程度，从有效的防治术后再狭窄。

4 其他进展

有研究发现与单一金属裸支架置入术相比，基于此联合免疫抑制剂，可避免血管重建的状况。有学者经过通过一 年的随访发现^[12-13]，长时间服用曲美他嗪可有效降低金属裸支架植入术后病人支架内再狭窄以及主要心脑血管不良事件的发生率。

5 小结

随着医疗水平与医疗器械的不断发展，介入治疗材料的质地与涂层药物逐渐改善，患者术后再狭窄发生率也逐渐降低^[14-15]。临床医师手术操作技术随着介入手术的普及，逐渐成熟，因缺乏经验而导致的血管壁与支架贴合不当等并发症明显降低。另外，中医治疗为介入术后再狭窄的防治做出较大的贡献，有效的降低术后再狭窄风险，效果显著。

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