快速康复外科理念在肺癌根治术患者中的应用

肖邦友 杨逊军 廖钦焰 姚朝聪

摘要：目 的 讨论肺癌根治术围术期实施快速康复外科理念（ERAS）的疗效价值。方 法 筛选我院2018年1月至2019年5月间行肺癌根治术的患者60例，依照围术期管理差异进行随机分组，共分三组各20例行组间对比论证，比较围术期三组各自预后差异。结 果 1组（胸腔镜手术围术期应用ERAS理念）综合预后质量优于2组（开放性手术围术期应用ERAS理念），除手术时间、工作能力恢复时间与慢性胸痛发生率外，2组优于3组（胸腔镜手术围术期行常规管理）。均P<0.05。但三组并发症并发症情况对比差异不明显，P>0.05，无意义。结 论 对于肺癌患者，胸腔镜微创手术围术期间结合ERAS理念，可有效改善患者预后情况。

关键词：快速康复外科理念;ERAS;肺癌根治术;并发症;预后

【中图分类号】R49   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）02-153-02

肺癌属普胸外科常见疾病，较高发于男性群体，而且近年来女性肺腺癌发病率明显上升有超过肺鳞状细胞癌趋势。发病诱因与环境污染及不健康生活习性相关，长期吸烟、二手烟甚至三手烟是致肺癌发生的高危因素。目前，临床就肺癌的治疗仍以手术方式为主。手术属创伤性操作，患者术后常伴随疼痛反应、感染或相应术后并发症，这就要求医务人员加强围术期管理对策，以尽可能缓解术后风险事件发生，促患者术后快而优恢复^[1]。相关文献已证^[2-3]，就肺癌患者术后实施快速康复外科理念（ERAS），可有效降低患者术后应激与创伤，改善患者术后生活质量，临床应用可行性佳。对此，本文筛选60例接受肺癌根治术的患者，以不同围术期管理理念作分组依据，探析ERAS理念在肺癌根治术患者中的医疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2018年1月至2019年5月间60例肺癌根治术患者纳入研究，依照围术期管理差异进行分组。胸腔镜手术围术期应用ERAS理念的20例患者纳作1组，男女比例13：7，平均年龄（62.14±4.84）岁;开放性手术围术期应用ERAS理念的20例患者纳作2组，男女比例14：6，平均年龄（63.87±5.24）岁;胸腔镜手术围术期行常规管理的20例患者纳作3组，男女比例15：5，平均年龄（64.24±4.65）歲。以上基线资料P>0.5可予研究。

1.2 方  法

常规围术期管理工作包括心理及疼痛护理、疾病监测、健康宣教等。术前常规核查，告知患者治疗机制、相应并发症及预防手段，缓解患者紧张情绪;术前术后配合医师，密切监测患者体征，术后遵医嘱给予护理及用药指导。

ERAS围术期管理详见下：

1. 术前：保障手术各环节完备，并行术前宣教，提升患者依从性。沟通中注意患者情绪，适当予以鼓励，提升其治疗信心，术前给予抗感染支持，做好肺功能等相关术前评估。吸烟患者术前严格禁烟2周，术前3d常规雾化，并指导患者呼吸功能训练（深呼吸训练、咳嗽训练、爬楼梯训练、6分钟步行训练）。

（2）术中：密切监护患者生命体征，注意患者保暖。术前注意手术器械放置位置，保证术者随手可够，胸腔镜微创术中采用全胸腔镜王氏手法肺叶切除术，消毒时开始单肺通气，采用非夹持肺叶暴露法，术中系统性淋巴结清扫，胸腔内操作完成后行开孔所在肋间进行神经阻滞麻醉。

（3）术后：①患者术后机体疼痛不利生活质量，影响创口愈合，使用镇痛泵结合口服镇痛药物支持，必要时静脉使用镇痛药物。②观察孔使用两条16号胃管引流胸膜上下腔，定期挤管保持引流管畅通，术后早期拔管（复查胸片提示肺复张良好，胸腔24h引流<300毫升）;③术后24小时内拔除尿管，观察患者各项生命体征，辅助早期下床活动：待患者麻醉状态转醒，术后18至24h辅助患者床旁站立行走，术后24至36h辅助室内活动，术后48h辅助室外走廊行走，尝试自行洗漱，根据患者恢复情况适当增加运动量，强度以患者感觉不累为可;④术后继续呼吸功能训练，每日定期拍背1-2次，术后继续雾化吸入3-5天。

1.3 观察指标

观察患者手术时间、术后下床活动时间、并发症（肺部感染，肺不张，肺漏气、切口感染，心律失常等）、住院时间、工作能力恢复时间、VAS评分及慢性胸痛发生率。

1.4 观察指标

统计学（SPSS 21.0）处理观察指标，计量、计数资料分别采用t及卡方计算，（`x±s）与（%）示，当P小于0.05表示统计学成立。

2 结  果

2.1 1组与2组比较

经表1知，除并发症发生率两组对比P>0.05无统计学意义外，其余各项指标为1组在各项预后指标方面均较2组更佳，P<0.05，提示微创下ERAS理念执行可促患者实现更佳临床预后。

2.2 2组与3组比较

经表2知，除手术时间、工作能力恢复时间与慢性胸痛发生率3组优于2组（P<0.05），而并发症发生率两组对比P>0.05无意义。其余各项预后指标均为2组较3组更佳（P<0.05），提示微创较传统开放性手术更节约术时，术后胸痛发生率更低，促患者及早恢复工作能力;而结合了ERAS理念的开放式手术，患者在住院时间等其他临床预后方面较非ERAS胸腔镜患者更优。

3 讨  论

微创手术发展至今，已大部分替代传统开放式手术，尤其是周围型肺癌，微创手术所占比例更大。但微创手术仍属有创操作，患者术后仍然伴随一定疼痛反应，术后管理不当，亦可导致肺不张、肺部感染等风险^[4]。本次观察中，胸腔镜结合ERAS理念患者综合预后情况优于开放术式下ERAS理念的患者预后，而后者预后除术时、工作恢复及胸痛情况外，其余各临床预后指标又较胸腔镜下围术期常规管理理念患者更优。在传统的概念中认为开放式手术本身预后较微创偏差，而本次研究中2组综合预后优于1组，提示ERAS理念对肺癌根治术患者积极预后促进作用显著。

究其原因，ERAS理念核心即“加快患者术后康复”。落实至临床，经由一系列术后针对性康复管理手段，结合健康宣教、治疗指导、心理干预、药物干预等，有效促进患者术后康复。而胸腔镜手术则是ERAS实施的关键所在，其具备以下几点优势：①心理护理缓解患者手术压力;②患者术前已知为微创手术，有利于增加手术信心，顾虑明显减轻;③早期下床活动，可一定程度降低静脉血栓发生，促胃肠功能恢复，降低肺部并发症，促运动功能恢复;④利用较小而软的胃管引流、缩短拔管时间，可减轻引流管刺激肋间神经引起的疼痛，减轻患者心理压力，利于早期下床活动;⑤复合镇痛支持可减少相应手术并发症，降低疼痛应激，利于患者术后创口恢复，合理调节病区温湿度，维持患者正常体温，促术后生活质量提升^[5-6]。

ERAS在胸部外科应用展望。ERAS理念探索在尽量不改变患者生理机能下进行手术操作，从术前、术中、术后进行指导。融合病理、生理角度进行分析，使得病人的“病人角色感”弱化，为更快回归正常工作、生活奠定基础。尽管微创手术在快速康复外科扮演重要的角色，但还有诸多问题需进行解决。如术后慢性咳嗽、咽喉不适、慢性胸痛等问题仍然存在。无管手术、保留自主呼吸下各种胸腔内手术和经剑突下切口手术在一些大型中心医院正在兴起，正在逐步解决上述问题，但限制目前手术、麻醉等技术水平及器械因素仍未广泛开展，这是今后ERAS在胸部手术的发展方向。

综上，肺癌根治术患者接受微创手术结合目前ERAS理念，可有效改善患者预后，值得推广。

参考文献

[1]方忠民，蓝斌，杨彦龙等.快速康复外科理念在胸腔镜肺癌手术中的应用[J].广东医学，2015，53（8）：1226-1229.

[2]庞维娜.快速康复外科理念对老年肺癌手术患者的疗效指标及肺功能的影响[J].中国生化药物杂志，2017，37（9）：438-440.

[3]夏燕，常淑文，葉敬霆等.快速康复外科在肺癌手术患者中应用效果的meta分析[J].中国肺癌杂志，2016，19（12）：827-836.

[4]张霞，郭昌莹.快速康复外科在肺癌胸腔镜手术围术期的应用[J].实用癌症杂志，2018，33（12）：2019-2022.

[5]林慧洁，佘晓佳，魏化冰等.快速康复外科理念在胸腔镜肺癌手术患者中的应用[J].护理实践与研究，2017，14（14）：66-67.

[6]沙永生，孔轻轻.快速康复外科理念在肺癌患者护理应用中的效果评价[J].护士进修杂志，2017，32（21）：1963-1965.