个体化护理策略在儿童包皮切除术中应用的效果评价

王莹莉，赵文彩

(陕西省人民医院泌尿外科，陕西 西安)

0 引言

包皮过长和包茎是泌尿外科最常见的疾病之一。其治疗方法首选包皮环切术，一次性包皮缝合器包皮环切作为目前最新式的包皮环切方式，据报道较其他手术方法可明显缩短手术时间，减少出血量且简单易掌握[1-3]。但由于该手术多为门诊手术，在清醒状态下施行且手术部位特殊，患者容易产生一定的焦虑、恐惧心理[4]，儿童因心智未完全成熟，更为容易产生。为此，在常规护理的基础上，我科选取自2017年9月至2019年9月于我科门诊手术室采用一次性包皮缝合器行包皮环切术的患儿施行个体化护理并与单纯常规外科护理相对比以探索个体化护理方案在该手术中及术后的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组资料共170例，年龄均为6-14周岁，采用随机数字法分成2组，对照组平均(10.3±2.8)岁，观察组平均(9.9±3.9)岁，两组年龄无明显差异。纳入标准：6-14周岁患儿；门诊诊断为包茎或包皮过长；患者家属有手术意愿并签署手术知情同意书；排除重要心、肺疾患；血液学检查无明显手术禁忌症。排除标准：隐匿性阴茎；阴茎发育异常；存在包皮龟头炎；合并心、肺重大疾病；血液学检查存在手术禁忌症及充分沟通后患者家属不愿接受一次性包皮缝合器包皮环切手术方式。一次性包皮缝合器生产厂家为江西狼和医疗器械股份有限公司，专利号：ZL200920241688.7。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前行血常规、凝血系列检查；询问药物过敏史；如已有阴毛较多，术前术野备皮；在阴茎疲软状态下使用专用的测量卡测量阴茎周径，选择合适的缝合器型号。

1.2.2 护理方法

(1)对照组：接受常规外科护理：①心理护理，护士态度和蔼、热情积极，主动与患儿及其家长沟通，消除其紧张、焦虑情绪；②健康教育，向患儿及其家长讲解疾病相关知识、手术知识、麻醉方式等，让患儿及家长充分认识疾病和手术相关知识及注意事项；③术前用温水清洗患儿会阴部，术后暴露会阴部，将被子盖在支被架上，清洁手术部位等[5]。

(2)观察组：除接受上述常规护理措施外根据患儿需求和喜好向其提供以下个体化的护理措施：①多媒体视听干预：平板电脑或手机(配有耳机)，平板电脑内事先下载有患儿喜欢的动画片、影视节目、音乐或小游戏等，如患儿需要家长手机也可，针对某些患儿喜欢网络游戏，在手术室中装有Wifi路由器，可连接网络，另外在手术床头安置高度及姿势可调节的手机固定支架以固定平板电脑或手机；②爱好情绪转移：手术床边放置小玩具，小糖果，漫画书刊等，患儿可根据喜好自行选取；③期待法情绪转移：定制卡片、小玩具、挂饰等纪念品，告知患儿手术结束后可选取一件纪念品带走；④陪同互动：根据患儿性格不同，可给予其讲故事，诱导一起玩小游戏互动等活动。

1.2.3 手术方法

两组手术方式相同，取平卧位，常规术野消毒、铺洞巾。以1%利多卡因注射液行阴茎根部神经阻滞麻醉。测试麻醉效果良好后以一次性包皮缝合器按照常规手术步骤行包皮环切术，如有包茎、包皮口狭窄，需先行于12点位置纵行剪开包皮，遇有包皮龟头粘连需先行分离粘连。包皮切除后观察吻合口情况，如有渗血可以纱布缠绕伤口并用手握持加压5分钟。凡士林油纱覆盖伤口后弹力绷带加压包扎。

1.2.4 术后护理

两组术后护理方案相同，(1)手术当天开始口服抗生素3天；(2)术后3天回院伤口换药并以生理盐水浸湿后拆除弹力绷带及纱布，拆除敷料后以1：5000高锰酸钾溶液浸泡(1次/天，10-15分钟/次)伤口1周；(3)拆除敷料后碘伏棉签消毒伤口2次/日；(4)如术后有伤口疼痛较重可给予布洛芬混悬液镇痛治疗；(5)告知家属及患儿术后3天内应尽量减少活动，卧床休息为主，可穿宽松衣裤或不穿衣裤，尽量保持敷料及伤口干燥；(6)告知家属及患儿伤口吻合钉可自行脱落，如1月未全部脱落则回院拆除；(7)如有出血、肿胀严重、伤口裂开等并发症，及时回我科就诊。

1.2.5 评价指标

(1)手术时间：从麻醉起效至包扎完成。

(2)恐惧程度评分：由护士观察并填写，0分-情绪正常，能够积极主动配合全程手术和护理工作；1分-表现出轻微的紧张、焦虑感，但仍能主动配合全程手术和护理工作；2分-明显的紧张和害怕情绪，治疗和护理配合程度较低，需较长时间的心理疏导；3分-强烈的紧张和害怕情绪，不能配合手术和护理工作，需在多名医护人员辅助方能完成治疗和护理过程。

表4 两组患儿术后并发症发生情况比较(人/发生率)

(3)术中疼痛评分：采用国际通用视觉模拟评分法(VSA)[6]：0分-无痛，10分-难以忍受的最剧烈的疼痛，向患儿讲清方法，由护士询问患儿后代为填写。

(4)护理满意度评分：由其余不参与手术及护理的护士于术后询问患儿并代为填写：100分-非常满意，90分-满意，80分-一般，70分-不满意。

(5)术后并发症：包括术后感染、出血、伤口裂开、包皮水肿、皮下淤血以及术后尿潴留发生率。

(6)统计学方法：采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，施行t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间(min)及术中疼痛评分 比较

对照组和观察组手术时间分别为(9.4±4.7)min和(8.5±3.3)min，两组手术时间有统计学差异。两组术中疼痛评分分别为(4.1±2.2)分和(3.7±1.8)分，统计学差异显著(表1)。

表1 两组患儿手术时间及术中疼痛评分比较

2.2 两组患儿手术恐惧程度评分(分)比较

观察组的恐惧程度总体小于对照组，统计学差异显著(表2)，其中对照组中、重度恐惧人数明显多于观察组。

表2 两组患儿手术恐惧程度评分比较

2.3 两组患儿护理满意度评分(分)比较

与对照组比较，观察组护理满意度评分明显高于对照组(表3)，其中非常满意和满意人数明显多于对照组，而对照组一般及不满意人数明显多于观察组。

表3 两组患儿护理满意度评分比较

2.4 两组患儿术后并发症发生情况比较

对照组与观察组在术后并发症的总体发生率方面相比较，两组发生率无明显统计学差异(表4)。

3 讨论

包皮过长和包茎与阴茎肿瘤、妇科炎症及宫颈癌的发病密切相关。通过包皮环切术治疗包皮过长和包茎是泌尿外科的一项常见手术，其最早可追溯到5000年以前[7]。另外，有研究证实通过包皮环切术可减少艾滋病感染55%-76%的风险，同时可明显降低阴茎癌的发病率[8]并可达到降低妇科炎症、宫颈癌的发生风险。所以包皮环切术曾经有预防HIV感染和促进生殖健康的“外科疫苗”之称[9]。一次性包皮缝合器包皮环切术相较其他方法为目前最新式的一种手术方法，据报道有切缘整齐，术后水肿轻，术中出血少，外形美观，返院率极低等优点[3]。

包皮环切手术术式较多，但无论哪种术式均需建立在良好的局部麻醉的基础上，但注射麻醉药物的过程本身存在一定程度的疼痛，加之不同患者对麻醉药物的个体反应不同，所以包皮环切术目前并不能完全做的“无痛”。正是因为疼痛的存在，加之该手术部位较特殊、手术环境的陌生，几乎所有患者均有一定程度的紧张和担忧，尤其是儿童，因为其认知和耐受能力有限，更容易出现紧张和焦虑甚至出现反抗而无法顺利手术。熟练的手术操作过程对于手术的效果仅占一部分作用，良好的围手术期的护理在患者的心理准备和术后康复过程中也发挥的重要的作用。有研究证实，舒适护理在门诊包皮环切术护理中的应用效果确切，可提高患者对包皮环切术知识认知、手术配合度，减少并发症，减轻不良情绪，提高满意度[10]。

应激反应是指机体受到应急原(创伤、失血、缺氧、疼痛、冷热、恐惧、感染、手术和麻醉等)刺激时所出现的复杂的全身性非特异性适应反应[11,12]。适当的应激能增强机体对应激原的免疫和抵抗能力，不会产生有害影响；但应激反应过强或时间过长，则会对机体造成一定程度的损害[13]。手术应激作为应激反应的一种，主要是因为患者对麻醉、手术知识、手术环境等的陌生而引起的焦虑、恐惧心理和生理反应，可使机体的痛域升高并影响手术过程和术后的康复。因此有效的控制机体的应激反应，可以达到减轻患者焦虑、恐惧情绪，缩短手术过程，促进术后康复的作用[14]。

相对于成人的护理过程，儿童的护理过程相对更加繁琐和实施难度较大，我们选取部分我科门诊行一次性环切缝合器包皮环切的儿童作为观察对象，部分给予常规的围手术期外科舒适护理，另外部分在常规护理的基础上针对患儿的个体需求、喜好和性格不同开展个体化的护理方案，其目的在于观察该护理方案是否可减轻患儿围手术期的手术应激反应并对其效果进行评估。通过我们的观察，采用多媒体视听干预、爱好情绪转移、期待法情绪转移、陪同互动的个体化护理策略组患儿的恐惧程度、疼痛程度均明显低于常规护理组。患儿的恐惧、疼痛程度降低，其抵触情绪和动作较少，手术配合度高，从而手术过程顺利，这也与我们的研究结果中个体化护理策略组手术时间明显短于常规护理组相一致。其机制可能有以下几方面：(1)通过大脑皮层的评估，对出现的新事物或新刺激产生相应运动，将感受器朝向新刺激，重新分配注意力，能有效分散患者对手术的注意力；(2)在丰富的视听环境下，有利于促进乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，可调节情绪中枢，使患者产生平静、放松的心情，缓解紧张情绪；(3)在特定的影、音干预下，患者大脑皮质边缘系统网状结构功能得到改善，可以使患者神经兴奋性增强，内啡肽分泌增多，儿茶酚胺水平降低，提高对疼痛耐受力[15,16]。

多项研究显示，控制包皮环切围手术期应激反应可达到减少术后并发症的发生，促进术后康复的目的[17,18]。我们的研究显示在术后出血、感染、伤口裂开、包皮水肿、皮下淤血等术后并发症的发生率方面，常规护理组和个体化护理组无明显差异，我们分析这与我们的个体化护理策略只是在术前和术中进行，而术后的护理方案两组是相同的有关。在以后的研究中，我们将进一步探索能降低一次性包皮环切缝合器包皮环切术后并发症发生率的个体化护理方案。

综上所述，在儿童使用一次性包皮环切缝合器行包皮环切术中采用多媒体视听干预、爱好情绪转移、期待法情绪转移、陪同互动的个体化护理策略可以有效减轻患儿的焦虑、恐惧情绪，降低术中疼痛评分，缩短手术时间，从而提高总体护理满意度。在下一步的研究中，我们将探索观察上述个体化护理方案在成人包皮环切术中应用的效果。