基于数据挖掘的乙肝相关性慢加急性肝衰竭中医证候要素研究

张茜茜，周意，朱文芳

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙)

0 引言

乙肝相关性慢加急性肝衰竭是在HBV导致的慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；临床表现复杂，进展迅速，病死率高，给家庭、社会造成了极大的经济负担[1-2]。近年来，多项中西医结合治疗HBV-ACLF 临床研究提示联合中医药治疗对提高其存活率，改善生活质量有明显优势。但目前在HBV-ACLF辨证分型方面，尚未形成统一的标准。辨证诊断的最小单元为证候要素，其为一个组成证候的内涵独立的属性[3]；准确把握疾病的证候要素，有助于更加深入认识该疾病的本质，从而有益于临床中辨证论治。本研究基于“肝病临床管理平台”(临床-科研共享系统、重型肝炎临床研究与随访平台、出院与门诊患者随访平台)，采用聚类分析和因子分析的统计分析方法，分析证候要素的临床分布特征及规律，以期为HBV-ACLF的中医辨证分型标准提供客观的理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

(1)诊断标准：西医诊断标准按照2012年中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》[4]。中医诊断标准参照2008年中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[5]和《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[6]以及1997年国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》[7]。

(2)纳入标准：符合乙肝相关性慢加急性肝衰竭的诊断标准；住院期间使用过中医药治疗并且效果较好的患者。

(3)排除标准：合并感染、肝肾综合征、肝性脑病等并发症患者；重叠其他型(如甲型、丙型)等病毒感染患者；合并肿瘤者；曾经使用过免疫抑制剂者；妊娠或哺乳期妇女；合并原发性胆汁性肝硬化或硬化性胆管炎等自身免疫性肝病；中医四诊信息缺失者。

选取2014年1月至2018年12月湖南中医药大学第一附属医院肝病中心 HBV-ACLF住院患者200名。其中男163例，女37例，平均年龄(41.3±5.6)岁。

1.2 确定中医证候要素

参照朱文锋教授建立的“证候要素辨证体系”[8]提取相关证候要素。运用“证候辨证素量表”中证候要素分值计算症状积分，根据症状积分，结合2名具有高级职称的中医内科医师临床经验，最终确定HBV-ACLF证候要素。

1.3 研究方法

(1)数据采集：①临床数据采集，由肝病中心的临床医生完成。运用临床科研信息共享系统对HBV-ACLF临床病例进行信息采集，所收集的数据都是运用结构化电子病历模板录入，该模板是以标准术语为基础。数据采集是从入院记录以及主任查房记录中进行，以保证全面完整收集患者入院信息和中医药治疗信息。② 数据质量控制，为了保证中医临床科研信息共享系统电子病历信息采集的及时性、完整性、准确性，建立了临床科研信息共享系统电子病历质量控制措施及制度；在整个研究过程中，由数据挖掘专职人员和研究负责人定期对病历进行解析，对数据进行审查，主要针对结构化电子病历进行内容质控、结构化数据质控以及时限质控。

(2)数据处理：①数据导入，利用共享系统解析工具进行解析；导入 ODS(Operational Data Storage)操作型数据存储)数据库；通过对数据的核查发现数据的缺漏，返回病历系统中查找并补齐；将数据导入细节数据库，对此部分数据进行处理，以满足挖掘分析需求。②数据挖掘，利用临床科研一体化技术平台水晶报表及 ETL 复杂网络技术，按照研究方案的要求，对症状、证型、中药使用情况等进行了聚类分析，对证型与症状之间的关联、证型与舌象之间的关联、证型与脉象之间的关联进行分析。

(3)统计学分析：应用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以(±s)表示。计数资料用例数和百分比(%)等频数资料表示。对全部数据分别进行聚类分析及因子分析。

2 结果

2.1 中医四诊信息

(1)一般症状频次统计(见表1)。

200例患者共有98种症状，其中频次较高的症状依次为尿黄(200次)、乏力(185次)、纳差(178次)、身目发黄如橘皮(153次)、恶心(132次)、厌油(107次)、胃脘痞满(86次)、腹胀(83次)、呕吐(79次)、口干(73次)、爪甲青紫(66次)、水肿(64次)、口苦(58次)、便下不爽(55次)、身目发黄如烟熏(47次)、腹壁青筋显露(45次)、皮肤瘙痒(43次)、夜寐差(42次)、大便干结(41次)、出血(鼻衄、呕血、便血、皮下瘀斑等)(37次)等。

表1 200例患者常见症状频次分布情况

(2)舌象频次统计(见表2)。

200例患者共涉及舌象17种，其中频次较高的舌象依次为舌苔白(134次)、舌苔腻(108次)、舌红(91次)、舌苔薄(86次)、舌苔厚(75次)、舌淡红(71次)、舌苔黄(63次)、舌边有齿痕(42次)、舌质暗(37次)、舌少苔(33次)等。

表2 200例患者舌象频次分布情况

(3)脉象频次统计(见表3)。

200例患者共涉及脉象5种，其中频次较高的脉象依次为脉弦(135次)、脉滑(102次)、脉细(83次)、脉沉(56次)、脉数(34次)、脉弱(27次)等。

表3 200例患者脉象频次分布情况

2.2 证候要素分布

剔除频数小于5%的条目，包括五心烦热、腰膝酸软、多梦、形体肥胖等；剔除正常的症状及舌脉信息，包括小便调、大便调等。最终剩余症状条目32项。由于舌象、脉象条目较少，故剔除频数小于2%的条目，包括舌有裂纹、舌体胖、舌苔剥脱等。最终剩余舌象 10 项，脉象4项。

2.3 聚类分析

应用 SPSS 23.0 统计软件，对数据进行聚类分析，并结合专家意见综合分析，发现全部症状聚为15类较为合理。发现共涉及证候要素11项，其中病位证素包括肝、脾、肾；病性证素包括湿、热、毒、瘀、气虚、阳虚、阴虚、寒。通过对舌象进行聚类分析，将其聚为6类。总结其证候要素，主要与湿、热、瘀、阳虚、气虚、阴虚、寒7个证候要素有关。由于脉象较为集中，剔除出现频次小于2%的脉象后，共涉及4种脉象，包括脉弦、脉滑、脉细、脉沉、脉数、脉弱，不宜做聚类分析。综合以上全部聚类分析结果，发现其共涉及证候要素11项，包括病位证候要素肝、脾、肾，病性证候要素湿、热、毒、瘀、气虚、阳虚、阴虚、寒。

2.4 因子分析

首先对一般症状进行KMO检验及Bartlett球形检验，KMO统计量为 0.621(＞0.5)，Bartlett球形检验 P=0.000(＜0.05)，说明可以做因子分析。对选取的公因子采用最大方差法旋转，计算机默认的特征值等于1.0时，提取公因子，可以得出12个公因子。结合临床，这12个公因子能得到满意解释。故取特征值1.0，得出12个公因子，累积贡献率为 60.622%，并选取各公因子内载荷值＞0.4的变量。若同一变量在两个公因子中同时出现，说明其不能作为该公因子的代表，将其删除。分析总结各个公因子相关的证候要素，发现共涉及证候要素6项，其中病位证候要素包括肝、脾，病性证候要素包括湿、热、瘀、阳虚。对200例患者舌象及脉象分别进行因子分析，其KMO值均低于 0.5，不适宜做因子分析。

本研究采用聚类分析和因子分析分别对HBVACLF证候要素进行探讨，可以综合评价证候要素，以增强其结果的可信性和可靠性。对比两种方法的证候要素分析结果，发现二者病位证素和病性证素的结果较为一致，均与病位证素肝、脾有关，与病性证素湿、热、瘀、阳虚有关。

3 结论

证候要素是辨证诊断的最小单元，是一个组成证候的内涵独立的属性，对证候要素的准确把握，有利于对疾病本质更加深入地认识，有助于临床辨证论治。综合聚类分析和因子分析两种统计分析方法，发现HBVACLF相关的证候要素共 6条，其中病位证候要素2条，分别为肝、脾。病性证候要素4条，分别为湿、热、瘀、阳虚。当代医家对肝衰竭的病因病机认识与古代医家的认识基本保持一致，对肝衰竭的病因主要集中在毒、湿、热、瘀、寒、虚；其主病位在肝，克伐脾胃[9-10]。结合临床，推断HBV-ACLF与病位肝、脾的相关性较高；推断湿、热、瘀、阳虚是HBV-ACLF的主要病性证素。

综上所述，可初步认识HBV-ACLF的常见证候要素构成特点和分布情况，基本符合临床实际情况。然而本研究受到调查地域、范围的局限，对患者证候要素的分布产生一定程度的影响，且HBV-ACLF病情复杂，症状多样，欲更加客观地反映HBV-ACLF的真实情况，需要进一步大样本、多地域的临床调查和验证，并进行专家共识来完成。