基于LEAN思想的标准化护理流程在尿脓毒血症患者中 的应用

张行，沈桂琴，王荣江，叶霁霁

(1.湖州师范学院，浙江 湖州；2.湖州市第一人民医院，浙江 湖州)

0 引言

2016年美国脓毒血症和感染性休克国际共识(Sepsis 3.0)将脓毒血症最新定义为宿主对感染的反应失调，导致危及生命的器官功能损害[1]。尿脓毒血症是由于尿路感染引起的脓毒血症，约占全部脓毒血症的25%[2]，并常由复杂的泌尿道感染所致，而复杂性尿路感染往往由泌尿系梗阻引起，如输尿管结石和狭窄。输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,URL)是治疗输尿管结石最常用的方法[3]，术后尿路感染是最常见的并发症之一，尿脓毒血症是最严重的感染类型，可导致休克和脓毒症相关死亡，虽然尿路感染患者抗菌药物用药逐渐走向更加规范合理，尿路感染患者的抗菌药物应用得到了有效控制[4]，但是快速准确诊断和适当治疗尿路感染依然显得尤为重要性[5]。Lean思想总结了有效和高效地构建组织及其流程的原则、方法和程序。它的目的是在增加价值的同时最大限度地减少浪费[6]。研究显示[7-9]，Lean思想在医疗保健中的应用具有积极影响，如改善护理质量、安全、提高病人和工作人员的满意度、提高生产率以及更好的成本效益。本研究在Lean思想的指导下制定尿脓毒血症标准化护理流程，将其应用于尿脓毒血症患者的护理与抢救过程，以期为尿脓毒血症规范化护理与抢救流程提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，实验组为实施标准化护理流程后(2018年7月至2019年12月)收治的输尿管镜术后并发尿脓毒血症患者30例，对照组为实施标准化护理流程前(2017年1月至2018年6月)收治的输尿管镜术后并发尿脓毒血症患者33例。纳入标准：①年龄≥18岁；②所有患者均符合2016年发布的脓毒血症国际共识[1]；③所有患者的一般资料及临床资料均完整。排除标准：①自愿放弃或转院患者；②妊娠患者；③有精神疾病或不配合治疗的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 实验组

患者入院后由责任护士对患者进行生命体征的监测、采集护理病史、常规护理以及尿脓毒血症预警评分，触发预警评分标准时启动标准化护理流程。

标准化护理流程，具体为以下几个步骤：

(1)基于Lean思想构建尿脓毒血症护理抢救团队，制定尿脓毒血症标准化护理流程。为了确保安全性和有效性，Lean思想主导由一名负责人负责监督，其他人员精准及时地执行操作[10]。根据Lean思想，团队所有人员均定班、定位，分工明确。白天由科室护士长担任总负责人，护理组长和责任护士分别担任抢救团队的主责护士和辅助护士，夜间由夜间总值班护士长担任总负责人，当班护士和备班护士分别担任抢救团队的主责护士和辅助护士。总负责人主要职责为指挥协调监督，主责护士和辅助护士负责执行具体抢救工作。

(2)组织尿脓毒血症标准化护理培训与考核。组织成员学习尿脓毒血症相关的理论知识，包括脓毒血症国际指南和中国指南，感染性休克的病情观察、护理措施、抢救原则等，在科护士长和护士长的带领下进行团队模拟训练，开展讨论并解决模拟训练中存在的问题。然后由科护士长和护士长对团队成员进行考核，考核形式包括理论考核和情景演练考核，90分为合格，不合格者重新培训直至通过考核。

(3)制定尿脓毒血症预警评分标准。根据《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[11]和更新的国际脓毒症指南[12]，设定尿脓毒血症预警评分指标：①年龄≥60岁；②糖尿病病史；③体温＞38.5℃或＜36℃；④脉搏＞90次/分；⑤呼吸频率＞22次/分；⑥收缩压＜90mmHg；⑦白细胞≥10×109/L或≤4×109/L；⑧尿培养阳性。每条预警指标为1分。

(4)准备尿脓毒血症急救箱。在本科室内备好尿脓毒血症急救箱，定点放置，每班交接时专人检查物品及药物。其中包括物品：输液器，针筒(5mL和20mL各一支)，18号留置针，采血针，输液贴，透明敷料，医用棉签，血培养瓶，真空采血管，微量泵连接管，止血带；药物：生理盐水、平衡液、亚胺培南西司他丁钠针(泰能)、去甲肾上腺素。

(5)启动尿脓毒血症标准化护理流程。符合2条及以上的预警指标，即评分≥2分为尿脓毒血症重点患者，启动标准化护理流程，在各个班次重点交接，并严密关注术后一般状况。尿脓毒血症预警评分≥5分的患者，立即启动尿脓毒血症护理抢救团队。首先总负责人召集团队成员进行抢救，并做好患者及家属的心理安慰工作。主责护士负责评估病情，对患者进行初步判断。同时由辅助护士负责通知医生，确认医嘱有效并执行医嘱，使用尿脓毒血症急救箱，开放静脉通路，抽血常规及血培养，遵医嘱给予抗生素，微泵使用去甲肾上腺素升压。然后继续由主责护士负责病情监测，包括生命体征、血糖、血氧饱和度、面色、神志、每小时尿量及24小时出入量，保持患者病情稳定，必要时与ICU协调进一步的转诊治疗并完善相关护理文书的记录。

1.2.2 对照组

患者入院后由责任护士对患者进行生命体征的监测、采集护理病史。住院期间按照泌尿外科常规护理，包括病情观察、药物治疗、健康教育、心理护理，患者出现尿脓毒血症等病情变化时通知医生，根据医嘱内容对患者进一步治疗，并实施相关护理措施。

1.3 评价指标

(1)黄金3小时的集束化治疗执行率[13]：乳糖水平测定；应用抗生素前抽血培养；应用广谱抗生素；低血压或者初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)时，30mL/kg晶体静脉输入。黄金3小时集束化执行率(%)=3小时内完成集束化治疗的例数/抢救总例数×100%；(2)抢救成功率：以医生病史记录为依据，尿脓毒血症患者经过抢救后生命体征趋于平稳，继续治疗后虽仍有感染但病情稳定即认为抢救成功。经过抢救后病情继续恶化直至死亡的视为抢救不成功。抢救成功率(%)=抢救成功例数/抢救总例数×100%；(3)满意度：采用护理满意度调查表对两组患者满意度进行评估，该调查表总分100分，高于90分满意，70-90分为一般，低于70分为不满意。满意度(%)=满意例数/调查总例数×100%；(4)平均住院日。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.1进行双人数据录入，中文版SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，用率、百分比、(±s)描述患者的一般资料、量表得分；计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况

两组患者性别、年龄、BMI、结石大小等一般资料经比较，无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组尿脓毒血症患者临床资料

2.2 两组患者集束化治疗执行率、抢救成功率、满意度、平均住院日比较

实验组集束化治疗执行率、抢救成功率、患者满意度均高于对照组，平均住院日明显少于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后相关指标比较

3 结论

3.1 基于Lean思想的标准化护理流程有利于提高患者的抢救成功率

有研究显示，脓毒血症患者应用预警和快速反应团队后，死亡率从17.7%下降到12.9%，平均住院日由7.51天缩短为 6.21天[14]。表2结果得出，实施基于Lean思想的标准化护理流程后，输尿管镜术后尿脓毒血症患者的抢救成功率，护理满意度以及平均住院日时长明显改善。运用Lean思想可以用更少的时间、更少的人力、更少的成本、更少的空间、更少的创伤和更少的错误来完成更多、更好的工作[15]。基于Lean思想实施以护士为主导的标准化护理流程，护士进行预见性护理，多项抢救措施同时进行，保证了护理抢救工作的安全和质量。

同时不管白天或夜间，有护士长的在场，及时与患者及家属进行有效沟通，充分尊重患者的知情权，以取得患者及家属的信赖，因而减少医患纠纷，提高了患者满意度，总体提升了患者的就医体验。因此，对于输尿管镜术后尿脓毒血症患者实施标准化护理意义重大。

3.2 基于Lean思想的标准化护理流程可提高护士综合能力

临床实践中，病区护士的急救技能、急救知识、应急处置能力普遍比急诊专科护士低[16]。URL是一种广泛应用于治疗输尿管结石的方法，具有术后尿脓毒血症的风险[17]。本研究针对输尿管镜术后并发尿脓毒血症的患者，对病区护士进行培训、考核并设置尿脓毒血症急救箱后，黄金3小时的集束化治疗执行率从48.5%提高到100%，抢救团队严格按照基于Lean思想制定的标准化护理流程，护士由原来的被动执行医嘱转为主动进行各项抢救操作，抢救技术、应急能力、抢救配合能力进一步提高，有效地减少了抢救工作的盲目性和重复性，避免了人员浪费，在确保安全的同时体现了护理工作的高效，减少了医疗资源的浪费。因此，在普通病区针对输尿管镜术后尿脓毒血症患者成立护理抢救团队，制定标准化护理流程显得尤为重要。

3.3 基于Lean思想的标准化护理流程中的局限性及对策

在标准化护理流程实施的过程中，预警评分由于技术支持方面的限制，仍需护士对患者进行评估。在评估过程中，部分护士过度依赖预警评分指标，一定程度上忽略了自己的临床经验。随着医疗大数据的不断发展，以后应充分利用医院信息化系统，对患者进行自动识别和电子预警。同时，要加强对病区护士急救能力的培训，提升护士对尿脓毒血症患者的病情观察能力、早期识别能力以及急救处置能力，从而更好地提升护理质量。

4 小结

根据Lean思想制定的标准化护理流程应用于输尿管镜术后尿脓毒血症患者中，有助于提高患者的抢救成功率、患者满意度，缩短了平均住院时长，提升了患者的就医体验。其次，高效规范的标准化护理流程有助于保障护理工作的安全与质量。但是本研究样本量小且为单中心的研究项目，建议下一步扩大样本量、设计多中心的临床试验来进一步验证标准化护理流程的效果。