多层螺旋CT对比剂注射流率对肝硬化患者门静脉成像延迟时间的影响*

汪志亮，胡 磊，刘啸峰

肝硬化是慢性进行性弥漫性肝病，由各种病因诱发肝细胞弥漫性坏死和再生，造成纤维结缔组织增生，引起小叶结构破坏和假小叶重建，最终致病，己成为仅次于恶性肿瘤和心脑血管疾病的重大健康问题[1]。据报道，国内肝硬化发病高峰年龄为40～50岁，失代偿期肝硬化容易并发上消化道出血和肝性脑病而导致死亡。病毒性肝炎是国内肝硬化的主要病因，其中乙型肝炎病毒(HBV)感染所致肝硬化最为常见[2，3]。数字减影血管造影技术作为检查门静脉系统血管病变的金标准，虽能便捷、动态监测门静脉系统状况，但属有创检查，检查费用较高，部分患者难以接受，且一些病情较重者接受检查可能导致严重的并发症，如大出血和心脏功能不全等[4]。近年来，随着多层螺旋CT扫描技术的快速发展，CT血管造影(computed tomographic arteriography，CTA)技术已被广泛应用于临床，尤其是多层螺旋CT门静脉成像(multislice spiral computed tomography portography，MSCTP)技术，作为无创性血管成像方法，具有快速、无创、经济、高分辨率和三维多角度观察等优势，能清晰显示肝门静脉(portal vein，PV)系统形态学和解剖学特征，在诊断肝硬化并发食管胃静脉曲张、肝硬化病变程度、预测肝性脑病发病风险和评价门脉高压侧支循环方面具有重要的应用价值[5]。目前，研究多侧重于分析MSCTP诊断肝硬化并发门静脉高压症的临床价值，关于对比剂注射流率对MSCTP图像质量和PV成像延迟时间的影响，相关报道则较少，且结果差异较大[6]。为此，本研究分析了我院实施MSCTP检查的肝硬化患者的资料，探讨了不同对比剂注射流率对PV成像延迟时间的影响，旨在为选择合适的对比剂注射流率提供参考，以期提高MSCTP图像质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2019年12月我院诊治的肝硬化患者168例，男104例，女64例；年龄44～74岁，平均年龄为(56.5±9.4)岁。肝硬化诊断参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]和《病毒性肝炎防治方案》[8]，均经影像学检查和组织病理学检查诊断，既往有慢性肝炎病史12个月以上，其中乙型肝炎肝硬化127例，丙型肝炎肝硬化41例；肝功能Child-Pugh A级49例，B级88例，C级31例。排除标准：(1)严重的心、肺、肾、脑等重要脏器功能不全或精神疾病；(2)原发性肝癌或其他恶性肿瘤；(3)溶血性黄疸或梗阻性黄疸；(4)妊娠或哺乳期妇女。所有研究对象签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 CT检查方法 使用美国GE公司生产的LightSpeed 128层螺旋CT机进行检查。检查前，嘱患者常规口服温开水500 mL，使胃肠道充盈，并行屏气训练。患者取仰卧位，动脉期选择自头侧至足侧方向扫描，PV期选择自足侧至头侧扫描。选择由膈顶上方2 cm处至肝脏下缘2 cm为扫描范围。设置扫描参数，电流250～300 mA，电压120～140 kV，球管旋转速度0.4 s/rot，螺距0.938，床速18.8 mm/rot，采集模式选择1.25 mm×16i。使用德国ULRICH全自动双筒高压注射器，分别以2 mL/s、3 mL/s、4 mL/s的流率经前臂静脉注射非离子型碘对比剂碘海醇(北京北陆药业股份有限公司，国药准字H19980036，浓度300 mgI/mL)80～100 ml，追加注射生理盐水15 mL。应用对比剂自动跟踪激发扫描技术予以扫描，于肝门水平腹主动脉处置入感兴趣区。当CT值增至100 HU时，触发动脉期扫描，在动脉期后延迟7 s～20 s连续2期采集，以PV CT值较高的一期测量CT值及图像后处理。将原始图像传输至GE ADW 4．5工作站行后处理，处理方法包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容积再现(volume rendering，VR)和多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)，以冠状位MIP为主。由2名经验丰富的副主任医师采用双盲法阅片，在轴位图像上于第一肝门水平处测量PV主干和肝实质CT值，尽可能规避肝内血管分支，每个部位测量3次，取平均值。计算PV主干与肝实质之间的密度差，明确MIP图像上PV肝内分支的显示级别。PV分支级别[6]：1级：门静脉边缘模糊，显示主干；2级：门静脉边缘不够锐利；3级：门静脉边缘比较锐利；4级：门静脉边缘锐利；5级及以上：门静脉边缘非常锐利。

2 结果

2.1 肝硬化患者MSCTP表现 所有患者均成功行MSCTP检查，结果显示后处理图像PV分支均能显示3级以上分支，PV主干及其左右分支明显增粗，胃底周围侧枝循环开放，肝脏呈肝硬化改变(图1、图2)。

图1 典型肝硬化患者MSCTP表现A：冠状位MIP重建显示PV增宽，肝脏呈肝硬化改变；B：横断位PV期显示肝门部PV左右支汇合处增粗；C：冠状位MPR重建显示PV及其分支增宽；D：矢状位MPR重建显示PV左右支和主干增粗；E：VR重建显示PV主干及其分支增宽，胃底周围侧枝循环开放

图2 典型肝硬化患者MSCTP表现A：冠状位MIP重建显示PV主干及其分支增粗，胃底周围侧枝循环开放，肝脏呈肝硬化改变；B：冠状位MIP重建显示PV主干及其分支增粗，管壁可见钙化，食管胃底周围侧枝循环开放，脾脏增大；C：横断位PV CTA显示PV右支增粗，脾脏增大；D：斜冠状位MPR重建显示PV增粗；E：斜冠状位MIP重建显示PV及其分支显示增粗

2.2 不同对比剂注射流率患者PV指标比较 按照对比剂注射流率的不同，将患者分为三组，即A组(注射对比剂流率为2 mL/s)56例、B组(对比剂注射流率为3 mL/s)56例和C组(对比剂注射流率为4 mL/s)56例，结果A组PV CT值、PV-肝实质CT值差和PV分支显示级别显著小于C组(P<0.05)，而A组肝实质CT值与C组比，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 三组PV 指标比较

与A组比，①P<0.05

2.3 三组PV成像延迟时间比较 A组、B组、C组PV成像延迟时间分别为(44.5±1.2)s、(42.2±0.8)s和(34.5±0.7)s，即A组PV成像延迟时间显著长于B组或C组(t=11.934、t=53.866，P均<0.001)，B组PV成像延迟时间也显著长于C组(t=54.206，P<0.001)。

3 讨论

肝硬化是由多种原因引起的慢性肝病，临床上主要以门脉高压症、肝功能损害为主要表现，可多器官多系统受累，晚期往往会出现肝性脑病、上消化道出血等并发症，故重视该病临床早期诊治尤为重要[9]。肝硬化是因肝细胞损伤引起的纤维化过程，属慢性迁延性病变, 常发生门静脉高压性腹水、门体系统分流、脾肿大，故临床诊断往往需掌握门静脉及分支解剖关系或血管先天性变异情况、门静脉开放和侧支循环分布及范围等情况[10]。影像学诊断被临床广泛采用[11]。近年来，MSCTP作为无创性门静脉成像方法，具有价廉、快速、分辨率高等优点，与常规门静脉造影诊断符合率高, 能准确、清晰显示门静脉开放及门静脉高压侧支循环分布状况, 基本可取代有创性传统门静脉造影术[12，13]。影响MSCTP图像质量的因素较多，包括患者个体因素、螺旋CT扫描参数(螺距、准直)、血管内注射对比剂的流率、剂量)、原始图像重建等[14]。

本研究所有患者均成功行MSCTP检查，结果显示后处理图像PV分支均能显示3级以上分支，PV主干、左右分支明显增粗，胃底周围侧枝循环开放，肝脏呈肝硬化改变。因MSCTP空间分辨率较高, 可自不同角度清晰显示门脉血管，避免了血管间重叠遮挡，背景信号抑制良好, 能提高诊断准确率, 为临床提供直观、丰富的影像学资料。有报道表明，MSCTP显示门脉开放及侧支循环方面与门脉造影的符合率较高，对于>4 mm的小血管均能获得满意的显影[15]。

本研究结果显示，注射对比剂流率为4 mL/s时，MSCTP图像质量最佳。在行MSCTP检查时，只需靶血管内对比剂浓度达较高峰值，在此峰值期予以扫描，即可获取良好的效果[16]。考虑PV属人体内特殊血管系统，其输入端存在胃肠道、脾脏毛细血管，故MSCTP可能会受胃肠道及脾脏血液循环的影响，对比剂注射流率与其内对比剂峰值是否有关尚缺乏系统研究[17，18]。我们认为，基于对比剂总剂量固定的情况下，对比剂流率越大，PV密度越高，导致PV与肝实质密度的差别越大，PV在肝内分支显示级别越细[19,20]。如流率过大，如5 mL/s时，注射局部静脉内压力因瞬时大剂量、高浓度的液体的流入而可能引起血管破裂，导致对比剂外溢，诱发外周静脉一过性痉挛，导致回心血量减少。当流率为2 mL/s时，基本不能获得较高质量的PV成像，造成医疗资源的浪费。