改良钝性分离技术在血小板减少病人PICC置管中的应用

钱菊云,方长太,吴立新,杨 燕,张平平

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是临床上一种常用的血管通路，具有安全性高和保留时间长的优点，已广泛应用于血液肿瘤病人的临床治疗过程中[1]。B 超引导下改良塞丁格技术行 PICC 置管是目前国内先进的 PICC 置管技术，尤其适用于血液肿瘤血小板减少的病人[2]，但在上臂置管时使用手术刀扩皮送鞘使穿刺部位渗血量多且持续时间长，容易造成病人伤害及恐惧[3]。钝性分离法是一种外科操作技术，相比于传统扩皮刀破皮法即锐性分离法，可有效防止血管和神经的损伤，减少组织机能的破坏，对预防PICC置管术后渗血、渗液的发生具有重要作用，有助于减少穿刺点渗液的发生，尤其适用于老年、肥胖、皮肤松弛及血液肿瘤病人[4]。本研究对钝性扩皮送鞘进行了改良，获得良好的效果，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年5月我科行PICC置管血液肿瘤病人46例，纳入标准：(1)符合PICC置管指征，愿意参加此项研究并签署知情同意书；(2)年龄≥14周岁；(3)选择肘上 B 超引导下塞丁格技术置管；(4)凝血功能正常；(5)血小板均<100×109/L；(6)置管后1周均在本病区进行观察维护。排除标准：(1)意识不清，精神失常,无法进行语言沟通或失语者；(2)凝血功能异常者。46例病人中急性白血病24例，淋巴瘤11例，多发性骨髓瘤6例，骨髓增生异常综合征2例，慢性白血病1例，噬血细胞综合征2例。穿刺血管：右侧贵要静脉25例，左侧贵要静脉19例，右侧肱静脉2例；所有病人按照置管顺序进行分组，单号为观察组，双号为对照组，各23例。1例病人因导管置入过深需外拔3 cm当天进行了换药，1 例病人置管后1 h 内因穿刺点出血严重而提前换药，最终纳入研究观察组23例，对照组21例。2组年龄、性别、等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 2组病人一般情况比较

注：PT示血浆凝血酶原时间；INR示国际标准化比值；APTT示活化部分凝血活酶时间； TT示血浆凝血酶时间；Fib示纤维蛋白原；△示χ2值

1.2 方法 由科室1名取得PICC置管资质的静疗专科护士严格按照美国2016版《输液治疗实践标准》[5]及我国2013版《静脉治疗护理技术操作规范》[6]相关操作规程所制定的超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC流程进行，均选择上臂中段部位进行置管。按常规消毒皮肤、铺巾，建立最大化无菌屏障，在超声引导下使用穿刺针行穿刺，穿刺成功后放入导丝，穿刺点用2%利多卡因0.2 mL进行局部麻醉。(1)观察组：采用改良钝性分离技术[7]，穿刺静脉成功后分别将可撕裂外鞘与扩张器、盲穿针外鞘与钢针分离，再将盲穿针外鞘套在扩张器上，将导丝穿入其中。非主力手绷紧穿刺点下方皮肤，主力手边旋转边推进的方式将组合套件全部置入。将扩张器及导丝安全撤出，保留盲穿针外鞘在血管中，缓慢送入导管至预测长度，超声下排除导管颈内异位，锁骨下静脉内确认导管，修剪导管，安装减压套管及无针接头。置管成功后将一块4 cm×4 cm 的2层无菌纱布对折2次(8层)覆盖于穿刺点上，以10 cm×12 cm 的无菌透明贴膜固定导管，穿刺点局部按压10 min。行X线确定导管末端位置。置管后对病人进行健康教育，指导其置管后24 h内穿刺侧手臂勿剧烈活动、拎重物等，可做松握拳活动。(2)对照组:采用可撕裂外鞘与扩张器组装后钝性扩皮置管[8]，先分离可撕裂外鞘与扩张器，将导丝穿入扩张器中，扩张器前端锥形部分全部进入皮下后再退出，用0.9%氯化钠溶液冲净扩张器内血液，再将可撕裂外鞘与扩张器组合穿过导丝，以边旋转边推送的方式将组件全部送入血管。若钝性分离方法送鞘失败，则改用手术刀纵向锐性分离扩皮送鞘。余步骤同观察组。

1.3 评价指标 (1)一次性扩皮成功率,一次性将穿刺鞘送入血管即为成功，退出重送或需二次扩皮均视为不成功；(2)术后24 h穿刺点出血量,以浸湿 4 cm×4 cm 8层无菌纱布程度为参照判断出血量，少量出血：浸湿面积小于或等于1/2张纱布；中量出血：浸湿面积大于 1/2 但小于 1 张纱布；大量出血:浸湿 1 张或超过1张纱布[9]；(3)穿刺点的疼痛情况采用视觉模拟评分法(VAS)[10]评估，Cronbach′α信度系数为 0.886，效度系数为 0.848，画一长10 cm 直线，一端为 10 分、一端为 0 分，评分越高表示疼痛越剧烈；(4)置管7 d内维护次数。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、秩和检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 2组一次送鞘成功率比较 观察组一次性送鞘成功率为95.65%(22/23)，对照组一次性送鞘成功率为85.71%(18/21)，2组差异无统计学意义(χ2=1.31，P>0.05)。

2.2 穿刺部位疼痛程度比较 观察组置管后第1、3天疼痛程度显著低于对照组(P<0.01)；置管后第5天，2组疼痛程度差异无统计学意义(P>0.05)；2组不同时间点疼痛程度不同，第3天较第1天疼痛程度轻、第5天较第3天疼痛程度轻(P<0.01)，进一步采用最小显著差异(LSD)统计分析表明，观察组与对照组在组内差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组置管后穿刺部位疼痛程度比较

q检验：与第1天比较**P<0.01；与第3天比较##P<0.01

2.3 置管后24 h出血量和7 d内维护次数比较 置管后24 h,观察组有10例未出血。观察组置管后24 h穿刺点出血量及置管后7 d内换药次数较对照组变少(P<0.05和P<0.01)(见表3)。

表3 2组穿刺点24 h出血量及7 d内维持次数比较

△示uc值

3 讨论

PICC是由外周静脉(贵要静脉、正中静脉、头静脉)穿刺插入导管，其尖端位于上腔静脉的一项静脉穿刺技术，为肿瘤病人的化疗及需要长期静脉输液、高营养药物的输注提供了一条安全、快捷的静脉通路，有效防止化疗药物外渗引起局部组织的损害，并且在危重病人的抢救治疗过程中，其独特优点被护理同仁认可，尤其是超声引导下改良塞丁格技术穿刺法，因能直接显示血管，提高置管成功率，且穿刺部位在上臂，不影响病人日常生活及美观，并发症大大减少，现逐步广泛用于临床。但在实际应用中，改良赛丁格技术需用扩皮刀进行扩皮送鞘，易导致皮下血管、淋巴管等组织损伤，造成出血、渗液等，严重影响病人的生活质量。肿瘤病人特别是血小板减少的病人，穿刺点局部出血、瘀斑成为置管后护理的关键问题之一。

血小板<100×109/L可诊断为血小板减少症；血小板<50×109/L则存在出血的危险，可有皮肤、黏膜出血；<20×109/L有自发性出血的高度危险；<10×109/L则极高度危险。血小板低于正常值或凝血时间延长的病人置管穿刺点出血率高达100%[11]，本研究中剔除1例置管后1 h 内因穿刺点出血严重而提前换药病人，为他科转入病人，考虑噬血细胞综合征，置管前一天他科检测凝血功能正常，仅血小板减少。置管当天常规检查凝血功能，检测结果未出即予以置管，发生穿刺点严重出血，经积极输注血浆及纤维蛋白原方才改善出血症状。因此，对于出凝血疾病病人置管前应严密关注血小板及凝血功能的情况，避免不良事件的发生。范晓娟等[12]也认为PICC置管穿刺点持续渗血发生率与血小板计数成负相关，血小板≥50×109/L的病人置管出血风险较小，严重血小板减低的病人，不能单纯依靠护理措施止血，需要请医生处理，本研究中血小板<20×109/L的病人置管前尽可能遵医嘱输注血小板。若血源紧张且病人治疗需要必须尽快置管，应在无活动性出血现象、反复告知患方知情同意下置管，且做好加压包扎及严密观察。

扩皮刀进行扩皮，容易导致真皮层中的血管、淋巴管和神经损伤，引起穿刺点渗血或渗液。文献[13-15]报道24 h内局部出血发生率为 80%以上。钝性分离是一种外科手术操作，是指利用手指、手术刀柄或止血钳将完整的软组织分离，避免剪和刀的使用[16]。钝性分离方法避免了手术刀对皮肤和血管组织的切割性损伤，创伤小，愈合快。王佳等[17]研究发现，导管鞘部分送入血管与完全送入相比，前者可有效减少穿刺点出血量。本研究观察组采用改良钝性分离方法，将盲穿针外鞘与扩张器组装后钝性分离，因盲穿针外鞘为3.2 cm，进入血管部分较短；可撕裂鞘长度约为5.1 cm，进入血管部分较长，对血管的损伤范围较大，出血多。并且盲穿针外鞘柔软，送入时对血管的摩擦阻力小，与扩张器组装后贴合性好，可一次直接旋转推进，将血管的损伤程度最小化。观察组失败的1例病人因皮肤角质层过厚，且组装套件在推进皮下过程中，外鞘前移到扩张器锥形部位，两者没有紧密贴合，导致外鞘变形。对照组采用可撕裂外鞘与扩张器组合钝性分离，可撕裂鞘比较坚硬，对静脉的顺应性较差，而且组装套件钝性扩皮时，需先将扩张器进行穿刺点的扩张，再将两者组装后送入皮下至血管，相对而言可视为重复扩皮，对皮下组织造成2次损伤。本研究显示2组一次送鞘成功率差异无统计学意义，可能与病例数较少有关。申屠英琴等[18]报道使用钝性分离技术后渗液的发生率为 2.21%。同时，在研究中改良钝性分离组置管后的 VAS评分明显低于钝性分离组，表明改良钝性分离技术可有效地减轻病人置管后疼痛[19]。改良钝性分离法减少了穿刺点局部的损伤及出血，因此也减轻了损伤出血所致的疼痛。本研究结果也表明，采用盲穿针外鞘与扩张器组装后钝性分离可降低PICC管中血管和皮肤损伤，有效减少置管术后渗血的发生，减少导管维护次数。

综上所述，改良钝性分离法在血小板减少病人超声引导下PICC 置管中具有更好的扩皮、送鞘效果，可有效减少病人的置管损伤及出血，有利于缓解病人的疼痛症状，从而提高病人满意度，值得临床作进一步推广。