护理敏感指标监测在ICU护理质量管理中的应用

白冬梅， 罗 曼，谢伦芳，徐为群，刘 路

护理敏感指标是运用科学方法和数据来反映护理质量安全的重要指标，想要科学客观地评价临床护理质量，必须建立起以科学、数据为基础的护理敏感指标监测[1]。在临床护理出现问题时可以循迹追踪，找到发生问题的根本原因，便于护理质量的改进[2]。ICU病人病情危重，优质的护理质量管理对ICU来说至关重要。护理敏感指标是护理质量管理的重要手段，具有可测量性和直观性，用数据来表现护理质量[3]，通过建立护理敏感指标基线数据，可定量反映专业护理标准，动态监测和评估护理质量改进效果[4]，使护理管理有目的、有方向，更具有说服力。安徽中医药大学第一附属医院自2014年7月在ICU组建科室敏感指标监控小组，进行数据收集，将数据与护理质量管理结合，对发生问题的原因进行分析追踪，在很大程度上提高了科室的护理质量管理，促进了ICU 护理质量的持续改进。现作报道。

1 资料与方法

1.1 建立敏感指标监控小组 安徽中医药大学第一附属医院ICU自2014年7月开始建立敏感指标监控小组， 小组成员共6人，包括安徽省重症监护专科护士委员会专家1名，安徽省重症监护专科护士的带教老师2名，安徽省重症监护专科护士1名，安徽省伤口造口专科护士1人，院内ICU带教老师1人，其中研究生学历1人，本科学历5人。小组成员均在ICU工作多年，熟练掌握科室各项专科护理工作，临床经验丰富，有较好的科研能力和经验，能有效地对数据进行收集、分析和管理。

1.2 制定科室敏感指标项目 由专家带领小组成员对美国护士协会(ANA)及其建立的国家质量指标数据库(NDNQI)提出的护理敏感质量指标[5-6]进行学习分析，对国内外相关资料进行分析对比，根据本科室情况制定敏感指标监测项目，并参考2016年国家卫生计生委护理中心出版的《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》，再次完善护理敏感质量指标收集项目，目前收集的指标项目如下：(1)每住院病人24 h平均护理时数=同期执业护士实际上班小时数/统计周期内实际占用床日数。科室白班责任护士工作时数7 h，小夜班7.5 h，大夜班7 h，统计每天总护理工作时数，计算每天每个病人平均护理时数。(2)ICU病人床头抬高率=同期床头抬高达标人数/统计周期内实际占用床日数×100%。病床设置床头抬高角度标识，病人床头抬高≥30°为达标人数，每天统计当天病人床头抬高率，每月统计ICU病人当月平均床头抬高率，年底汇总计算平均床头抬高率。(3)ICU病人口腔清洁度,每天根据口腔清洁度，评分表进行每个病人评分并记录。评分标准分值是8～24分，评分内容包括黏膜、口腔、牙、唇、舌、腭、气味、损伤，每天观察与计分，分数越低，口腔清洁度越好，分数越高，口腔清洁度越差。其中8分为口腔情况正常，9～16分为口腔情况轻度缺陷，17～24分为口腔情况中度缺陷。(4)院内压疮发生率=同期住院病人中压疮新发病例数/统计周期内住院病人总数×100%。每月统计压疮新发病例数在每月住院病人总数的百分比，年底汇总计算每年压疮新发病例的百分比。(5)住院病人身体约束率=同期住院病人身体约束日数/统计周期内住院病人日数×100%。每天统计当天约束病人人数和当天总住院病人数的百分比，每月计算平均约束率，年底统计当年平均约束率。(6)插管病人非计划性拔管发生率=同期某导管非计划性拔管例次数/统计周期内该导管置管总例数×100%。统计导管种类包括胃管、尿管、气管插管、中心静脉置管，每月统计各导管非计划性拔管发生率，年底统计各导管当年非计划性拔管发生率。(7)ICU导尿管相关尿路感染发生率=同期留置导尿管病人中尿路感染例次数/统计周期内病人留置导尿管总日数×100%。计算每月导尿管尿路感染发生率，年底统计每年导尿管相关尿路感染发生率。(8)ICU中心导管相关血流感染发生率=同期中心导管相关血流感染例次数/统计周期内中心导管总日数×100%。计算每月中心导管相关血流感染发生率，年底统计每年中心导管相关血流感染发生率。(9)ICU呼吸机相关性肺炎发生率=同期呼吸机相关性肺炎感染例次数/统计周期内有创机械通气总日数×100%。计算每月呼吸机相关性肺炎发生率，年底统计每年呼吸机相关性肺炎感染发生率。

1.3 敏感指标的筛选 聘请省内6名重症监护护理专家对制定的敏感指标进行了有效性评价。6名省内护理专家中1名主任护师，2名副主任护师，3名主管护师。采用电子问卷进行有效性评价，总分100分，评分内容包括敏感指标定义、测量方法和使用方法是否具有护理工作的特点、是否具有质量管理的要求、敏感度，收集标准是否准确以及在我院ICU的适用性5个方面，分为两次进行，然后再次修订敏感指标的标准，对两次评价进行了相关性分析(见表1)。有效性评价≥70分，两次评价相关系数≥0.7，纳入敏感指标收集。确定敏感指标项目后，在2015年1月1日正式开始数据收集，危重病人约束率是2016年1月1日，每住院病人24 h平均护理时数、ICU导尿管相关尿路感染发生率、ICU中心导管相关血流感染发生率、ICU呼吸机相关性肺炎发生率是2017年1月1日开始收集，在指标收集之前同样聘请以上省内专家做了效度评价和相关性分析。

表1 专家对敏感指标两轮效度评价的相关性比较

1.4 敏感指标数据的收集及上报

1.4.1 科室培训 在科室开展护理人员培训，使全科室护理人员掌握要收集的每项护理指标以及如何上报敏感指标不良事件，各类评估表如何进行正确评估，让护理人员明白护理敏感指标重要性，正确填报不良事件上报表。

1.4.2 数据收集和上报 由敏感指标小组每天进行数据收集，因本院尚无电子数据收集系统，因此敏感指标小组制定了各项敏感指标数据的日收集表、月收集表和年度汇总表，每天专人手工收集各项敏感指标数据后进行电脑录入，每月3号之前上报上个月的敏感指标数据至护理部敏感指标质控组，每季度进行数据总结，年底进行数据汇总。如发生敏感指标不良事件，小组成员需掌握不良事件各项信息，如事件发生时间、原因、经过、后果、当事人背景、措施的改善，然后指导当事人正确上报至护士长，由护士长上报科护士长，然后报护理部敏感质控组。

1.5 敏感指标数据分析和管理 敏感指标小组每年年初根据护理部制定的科室护理工作目标，制定工作计划，确定每月目标管理，如统计的数据未达到设定的目标，或发生不良事件，小组成员必须对事件进行归因分析，当月召开质量分析会，进行不良事件原因分析，提出整改的护理措施，并将护理措施再次进行全科室培训，同时持续关注监测数据是否在可控制范围内。每个季度进行指标数据汇总，每年年中进行工作总结和下半年工作计划，年底对全年敏感指标进行数据汇总和工作总结，制定下一年的工作计划。

1.6 护理质量的持续改进

1.6.1 护理过程管理 护理质量不能只关注结果，还要关注护理过程中产生问题的原因，客观对待护理问题的发生，找出根本原因进行整改，而不是单靠追究护士个人责任，这样才能从根本上提高护理质量[7]。

1.6.2 PDCA循环管理 PDCA循环管理是标准化、科学化的循环体系，以“P(Plan)计划—D(Do)实施——C(Check)检查—A(Action)总结”的转动循环为基本原理，最终实现质量管理的持续改进[8]。在护理过程中，针对出现的护理问题分析原因，如有多项原因，可分项解决，采用大圈套小圈，大循环内小循环的方式进行。如PDCA循环结束时问题没有完全解决，则带入下一个PDCA循环，保证护理质量改进的持续进行，避免出现断层。

1.6.3 成立品管圈 从2015年起，年初根据敏感指标小组提出护理质量需要改进的项目，每年开展1～2个品管圈，每个品管圈选定一项关于敏感指标护理项目主题进行改善，时间为6个月。在品管圈实施过程中，按照PDCA循环管理方法来进行，确定主题后制定品管圈活动计划表，根据目标管理，分析数据进行原因解析，拟定对策进行实施，通过数据最终确定改善效果，然后对改善的护理质量项目进行流程化和标准化，带全科护理人员重点学习培训，使标准化的护理过程形成护理工作常态。

1.6.4 成立专科护理小组 从2015年起，科室逐步成立各专科护理小组，包括安全小组、院感小组、皮肤管理小组、静脉治疗小组、气道管理小组、营养支持小组，将各护理敏感指标项目管理分配到各小组进行管理，责任到组。

1.7 统计学方法 采用t检验、χ2检验和确切概率法。

2 结果

2015-2018年各项敏感指标的比较显示，2018年每住院病人24 h平均护理时间短于2017年(P<0.01);2016、2017和2018年ICU病人床头抬高率均低于2015年(P<0.01)，ICU病人口腔清洁度均高于2015年(P<0.01);住院病人身体约束率与胃管非计划性拔管发生均逐年降低(P<0.01);2018年ICU呼吸机相关肺炎发生率高于2017年(P<0.01)；其余各敏感指标在不同年份间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

3 讨论

护理质量是医院质量的重要组成部分，护理质量安全管理直接影响着医院的声誉和效益[9-10]。准确有效的质量管理评价体系能够保证护理服务的开展和实施，所以科室护理人员均应掌握相关的敏感指标评价。

3.1 提高护理人员护理质量管理理念 在开始实施敏感指标数据收集前，本科室就由点到面，对科室所有的护理人员进行了相关的知识培训，使全科室的护理人员树立敏感指标和护理质量管理相结合的理念，使全科护理人员从心理上重视敏感指标，重视数据的收集，重视护理质量，保证收集的数据真实准确有效，敏感指标小组重视每项收集的数据，定期检查，保证数据的准确性。实施护理敏感指标管理后，ICU病人床头抬高率、ICU病人口腔清洁度、住院病人约束率以及胃管非计划性拔管发生率和初始数据相比，差异均有统计学意义(P<0.01)，危重病人护理质量较前提高。

表2 2015-2018年护理敏感指标数据的比较

▲示t值；■示χ2值;q检验：与2015年比较**P<0.01；与2016年比较△△P<0.01;与2017年比较##P<0.01

3.2 重视敏感指标数据分析 用数据表现敏感指标，当数据出现异常变化时，应避免在管理中出现主观推测。任何问题的发生都有其根本原因，分析根本原因，而不是以单一的结果指标为衡量依据[11]，才能够有效地提出整改措施。本科室在进行各项数据收集时，不是为了追究当事人员的责任，而是为了寻找原因，避免再发生类似的事情。2015年品管圈在分析胃管非计划性拔管的原因时，根据“二八”原则，发现胃管脱落主要是由于固定材料和固定方式不佳、未及时更换；室内温度控制不佳，病人出汗多；年轻护士未重视鼻贴更换等原因，针对以上原因进行改进，同时为了规范管道的管理，制定了管道查检表，让各班护士养成检查管道的习惯，在实施管道检查后，2015-2018年胃管非计划性拔管发生率逐年降低。如发生不良事件后，根据敏感指标的监测、评估和归因分析，指出当事人可能存在的问题，结合当事人的自身思考和敏感指标小组的原因分析，给予当事人提出意见和建议，如事情发生存在客观性，当事人应当免于追究责任。敏感指标小组对护理质量进行管理后，因客观分析原因，尊重护士，科室护理工作氛围和谐融洽，降低了监护室护士的工作压力。

3.3 重视护理质量持续改进

3.3.1 注重护理过程管理 关注护理过程管理，重视护理过程中的问题，才能更好地做好护理质量管理。本研究结果显示，2015-2017年，压疮发生率在逐步增加，虽差异无统计学意义，但2017年科室对历年压疮发生的原因进行分析，发现护理过程中存在的问题：护士在给病人翻身时靠双手无法准确用力，存在剪切力和摩擦力，导致病人皮肤损伤。因此科室制作了危重病人专用翻身单，每个病人进行应用，在2018年科室压疮发生率呈下降趋势。

3.3.2 有效的PDCA管理 2017年气道管理小组针对气管切开病人湿化不够，进行的PDCA管理，采用了文丘里接头接呼吸机湿化罐加温湿化法，部分病人取得了较好的效果，但仍有一部分病人更换呼吸机湿化罐湿化后，血氧饱和度不能有效维持，因此针对该类病人再次进行PDCA循环管理，发现氧浓度提升并不能有效地提高氧流量，针对此类问题进行整改，将文丘里接头更换为密闭式接头，有效解决了该类问题，取得了较好的效果。

3.3.3 品管圈和专科小组的有效管理 对发生的不良事件，敏感指标小组分析找出工作中的薄弱环节[11]，将相关问题给予品管圈管理和护理专科小组管理，如降低胃管非计划性拔管率、提高床头抬高率、提高病人口腔清洁度等品管圈的开展，静脉治疗小组、气道管理小组、院感小组等对护理的管理，在科室形成以敏感指标小组为牵头，带领品管圈和护理专科小组共同进行护理质量管理工作，加强了护理质量的持续改进。

3.4 加强细节管理 护理问题的发生往往在于细节管理的不完善，敏感指标小组针对护理过程中的细节问题，不断完善，提高护理质量。在分析管理管道非计划性拔管时，发现预防管道脱管的重点在于如何固定管道及双重固定，针对管道的固定，敏感指标小组将各管道固定方式制定管道固定手册，带领科室进行学习培训，使每人掌握不同的管道有效双重固定。

综上所述，敏感指标管理以数字为线索，把握数字背后的事实和道理，而不是仅看表面的分析[12]。通过敏感指标的收集和管理，对规范护理目标、护理过程、护理结果以及护士的职业素养都有较好的效果。但本科室尚无护理电子病历系统，所有的数据收集均是人工完成，虽保证了数据的准确和真实，但收集的敏感指标数据没有形成全面的系统化管理，在今后的护理质量管理工作中，本科室将不断规范敏感指标管理，将敏感指标更好地应用于ICU临床护理管理中。