健康赋权理论在老年脆性骨折病人中的护理干预

董 艳，王菊霞

我国人口老龄化日益严重，预计到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人，占总人口比例的17.8%左右[1]。随着年龄的增加，老人生理机能开始不断下降，是骨质疏松症的高发人群，骨质疏松症是由多种原因导致的以单位体积内的骨组织量逐渐减少而导致的极易导致骨折结局的骨病[2]。脆性骨折即骨质疏松性骨折，据报道，脆性骨折术后若不能很好地进行锻炼和自我管理，亦可能发生二次骨折，因此严重影响老龄人群的生活质量[3]，因此，积极有效的护理干预策略在应对老年人脆性骨折术后的康复中显得尤为重要。健康赋权理论从国外发展而来，近年来在我国被广泛应用在老年慢性病相关护理上[4-5]，骨质疏松也属于老年慢性病的一种，据报道[6]，健康赋权理论的应用，可以减轻骨质疏松所导致的脆性骨折病人术后疼痛，提高了髋关节功能，有利于骨折术后的康复治疗。健康赋权既是过程也是结果，医护人员通过健康赋权的过程，让脆性骨折病人积极投入到康复以及避免再次骨折的自我管理中，获得应对疾病较高的自我效能，从而更好地促进疾病的康复[7]。而健康赋权理论应用于骨质疏松性骨折的报道还较少，因此，本研究是基于健康赋权理论为指导的健康教育模式，根据健康赋权理论的基本步骤[8]，对老年脆性骨折病人实施疾病相关的健康知识教育，提高病人健康赋权水平，制定切实可行的干预流程。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽样选取2018年6-10月在我院骨科确诊的脆性骨折病人52例为观察组，其中男16例，女36例；年龄60～78岁；骨折部位：腰椎16例，胸椎22例，股骨14例。纳入标准：(1)确诊脆性骨折病人；(2)病人有基本的文字或者语言沟通能力；(3)自愿参与本研究。排除标准：(1)病理性骨折；(2)患有糖尿病、甲状腺疾病者；(3)合并严重心、脑等器官疾病；(4)沟通障碍者；(5)不愿意参加本研究者。同时选取2018年1-5月在我院骨科确诊的脆性骨折病人52例为对照组，其中男20例，女32例；年龄60～79岁；骨折部位：腰椎18例，胸椎23例，股骨11例。2组年龄、性别、骨折部位等均具有可比性。本研究获得医院伦理会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 健康赋权水平测试 采用杨阳等[9]研制的健康赋权量表，量表共有26个条目，5个维度，分别为获取支持、参与治疗、责任信念、 增长知识、重建自我。每个条目采用 Likert 5 级评分法，各条目相加为总分，得分越高，表明健康赋权水平越高。总量表 Cronbach ′α系数为 0.927，折半信度为 0.842，条目内容效度指数为 0.80～1.00，具有良好的信效度。

1.2.2 自我效能水平测试 采用骨质疏松症自我效能量表(Osteoporosis Self-efficacy Scale，OSES)。2005年由胡蓉芳等[10]翻译修订的中文版本，总量表由两个分量表组成，其中1～9条目为锻炼自我效能，10～19条目为食钙自我效能。每个条目的得分为1～5分，得分越高代表信心越大。该量表的Cronbach′s α系数为 0.94，重测相关系数为0.80，具有良好的信效度。

1.2.3 健康赋权干预方法 对照组早于本研究开始前，采用骨科常规护理，包括入院常规健康宣教、术后护理、并发症防止护理和功能锻炼等护理。观察组采用基于健康赋权理论为指导的健康教育体系。根据健康赋权的5个基本步骤：明确问题、表达情感、确立目标、拟定计划、效果评价，在科室建立健康赋权理论干预小组，通过学习健康赋权理论流程，拟定干预步骤。通过术前和术后两次谈话，建立病人术后干预档案。(1)明确问题：通过术前的首次引导式谈话，了解病人目前所处的环境、目前的心态、困惑、疑虑、本身的应对骨折及骨质疏松的知识储备量。(2)表达情感：通过术后首次谈话，让病人积极地表达负面情绪和生活中的应激事件。了解家庭情况，伴侣情况，本次谈话以倾听为主，旨在掌握病人的内心情况。(3)确定目标，拟定计划：通过两次谈话后所掌握的病人相关情况，开展干预小组病例讨论，积极制定一对一的护理干预策略，干预策略要重点突出，过程分为3个阶段，术后谈话结束后制定计划后即开始，术后早期干预，术后1周后的中期干预，术后2周后的晚期干预，每次持续时间均为3 d，每次30～60 min，根据病人的接受程度和具体身体情况来定。

具体的干预措施：对于缺乏骨质疏松症预防等相关知识为主的，护理干预措施要以营养知识的植入为主。对于情感缺失导致的生活疏忽形成的骨质疏松，应该结合病人实际情况，以重燃生活信心为主要切入点，多进行情感互动，激发病人自身的幸福感和老年归属感。对于缺乏运动型病人，要科普骨质疏松症形成的相关原因，让病人知道动起来对身体的重要性，可以举例让病人看到希望。

最后是效果评价，通过病人在医院的感受，进行出院前最后一次谈话，谈话的目的是以病人自身的收获感受为主。再根据内驱力薄弱病人的个体情况，进行最后一次护理干预。鼓励病人出院后积极参加健康讲座、交友，改善心态，促进术后骨折的愈合。

1.3 观察指标 (1)观察组护理干预前和出院时、干预后3个月、6个月病人健康赋权和自我效能水平。(2)2组病人住院期间下肢静脉血栓、关节僵硬，切口感染等并发症。(3)拍片复查2组病人出院后3、6、9个月骨折愈合率。

1.4 统计学方法 采用单因素方差分析和SNK检验、χ2检验。

2 结果

2.1 干预前观察组病人健康赋权水平和自我效能水平的现状 干预前,观察组病人健康赋权总分为(79.23±12.35)分，总均分(3.01±0.87)分，各维度得分最高是获取支持维度，最低是重建自我维度；自我效能水平总分为(53.23±12.67)分，锻炼维度为(19.78±8.12)分，食钙维度为(33.45±5.72)分(见表1)。

2.2 观察组护理干预前和干预后3个月、6个月病人健康赋权和自我效能水平比较 观察组干预后3个月和6个月健康赋权总均分和各维度得分均较干预前有所提升(P<0.05～P<0.01)，干预后3个月和6个月自我效能总分、锻炼维度和食钙维度均高于干预前(P<0.05～P<0.01)，自我效能总分和锻炼维度干预后6个月显著高于干预后3个月(P<0.01)(见表2)。

表1 干预前观察组健康赋权得分分)

表2 观察组护理干预前后各时间段病人健康赋权和自我效能水平比较分)

q检验：与干预前比较*P<0.05,**P<0.01;与3个月比较△P<0.05,△△P<0.01

2.3 2组病人术后并发症的比较 2组病人术后下肢静脉血栓、关节僵硬、切口感染发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人住院期间并发症的比较[n；百分率(%)]

2.4 2组病人出院后3、6、9个月骨折愈合率 观察组在出院3个月和6个月时，骨折愈合率均高于对照组(P<0.05)。出院9个月，2组复查骨折愈合率差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表42组病人出院后各时间段骨折愈合率比较[n；百分率(%)]

分组n出院3个月出院6个月出院9个月观察组5234(65.38)47(90.38)52(100.00)对照组5224(46.15)38(73.08)49(94.23)χ2—3.905.221.37P—<0.05<0.05>0.05

3 讨论

本研究显示，观察组脆性骨折病人在干预前健康赋权总分为(79.23±12.35)分，总均分(3.01±0.87)分，低于刘春香等[11]的研究。这跟样本量的选择和人群有一定的关系。最高分是获取支持维度总分是(19.20±4.52)分，总均分(3.17±0.66)分，各维度得分最高是获取支持维度，说明老人在生病后所获取的家人支持还是不错的，最低是重建自我维度，这跟关汭昕等[4]的研究相一致，说明老人对目前阶段的生活状态不太满足，有比较多的负面情绪，这也反映了疾病所致的后果及对未来的顾虑。提示我们在护理计划中，应该主动让病人表达情感需求，帮助老人重建自我概念，获得积极向上的预防和抵抗疾病的信心。

本研究通过对观察组病人进行以健康赋权为理论的护理干预，通过干预前后健康赋权水平和自我效能水平的变化可以看出，干预后3个月、6个月健康赋权水平和自我效能水平均较干预前提高。健康赋权理论[12]在于激发病人的健康责任感，使其积极主动地融入到疾病治疗和防治中，因此，通过赋权的护理干预过程，病人的自我效能及其各维度得分较干预前均显著提高(P<0.01)，尤其是锻炼维度。锻炼自我效能的显著提高，大大改善了骨折术后疏于和不敢锻炼的心态，而通过改善自我效能，以及干预过程营养知识的输入，病人能够自觉的增加户外活动和阳光照射，摄入更多的维生素D，才能够调节体内钙磷的吸收，这比单纯的补钙有效果得多[13]。观察组在出院3个月和6个月时，骨折愈合率均显著高于对照组(P<0.05)。出院9个月，复查骨折愈合率，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，可见通过积极主动地参与治疗康复的干预后，病人自我效能提高，能够主动参与到骨折的康复中，显著缩短骨折愈合时间。观察组共发生1例下肢静脉血栓，1例关节僵硬，2例切口感染，对照组共发生3例下肢静脉血栓，4例关节僵硬，3例切口感染，虽2组病人术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但是对照组发生术后并发症例数高于观察组，究其原因，对照组并发症较多还是跟术后自我效能较低导致的积极主动锻炼较少有关。

可见以健康赋权为指导的骨科护理干预较之前的护理更能调动病人的主动性，提高其自我效能[14]，对脆性骨折愈合的康复及再次骨折的预防，具有一定的参考价值。

关于健康赋权理论在老年脆性骨折中的应用，本研究在健康赋权理论的指导下，基于健康赋权理论基本步骤制定干预流程，具有以下特点：第一，老人骨折健康相关问题收集的真实性。通过谈话让老人主动表达，在谈话中进行健康相关问题的收集。这对老人来说，有了情感宣泄的地方，收集的问题更加真实。第二，老人骨折健康相关问题收集的针对性。通过个体化方案的设定，确定个体的健康赋权目标，相对于传统的干预更具有针对性。第三，干预计划实施的严谨性。在干预实施过程中，严格按照拟定计划干预，并及时进行效果评价。这在一定程度上对于传统干预来说，更具有时效性。