夏天要警惕凶险的低血糖

文/邬时民

在炎热的夏天，就像高血压病患者血压容易降低那样，糖尿病患者的血糖也会降低，而且容易出现低血糖的现象。炎热的天气，即使在室内“孵空调”也会感到闷，因此很多糖尿病患者会食欲不振，食物摄入量偏少，再加上天气炎热、出汗多、能量消耗大，虽说血糖容易控制，但也容易出现低血糖。

低血糖是指血糖值低于正常低限引起相应的症状与体征这一生理或病理状况，它不是一种独立的疾病，而是一种生化异常的表现，是由多种原因引起的临床综合征。低血糖症状的轻重与血糖值的高低、病程发展快慢以及持续时间长短有关，发展愈快、持续时间愈长则症状愈明显。低血糖是糖尿病治疗过程中最常见最重要的并发症之一。任何糖尿病患者，不管应用口服降糖药还是胰岛素，均可能发生低血糖。临床上可根据Whipple三联征确定。第一个是低血糖的症状，第二个是糖尿病患者发作时血浆血糖浓度低于3.9 毫摩/升，第三个是供糖之后低血糖症状迅速缓解。

低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。当发生低血糖时，大脑皮层受抑制，可发生意识朦胧，定向力、识别力渐渐丧失，嗜睡、震颤等，有时可表现为精神运动性兴奋，如躁动不安、冲动或攻击行为；当皮层下受抑制，可出现瞳孔散大、强直性惊厥等，甚至瘫痪、血压下降。慢性病程者可表现为易激惹、焦虑、恐惧、抑郁等，也可出现幻视、幻听和妄想。但是，老年患者发生低血糖可能仅表现为行为异常或其他非典型症状。

低血糖还有一些“另类”的表现：冠心病患者出现心衰，持续憋喘；肢体活动障碍，出现偏瘫；类似于精神病的认知障碍表现，如用头部撞墙等；出现牙关紧闭等癫痫样反应；出现无法听懂他人话语的情况，且在低血糖期间发生的事情被全部遗忘。

但是，有一些患者虽然血糖低于3.9 毫摩/升，但无低血糖症状，这种无症状性低血糖更需要注意并及时鉴别。因为没有明显症状，不易被患者察觉。尤其当这种无症状性低血糖发生在夜间时，非常危险，患者有可能就此“一睡不醒”。

美国华盛顿大学医学院研究认为，长时间低血糖可直接损害记忆。对儿童来说，年龄越小，低血糖时间持续越长，对记忆的损害越严重，不单损害记忆力，还容易造成中枢神经系统永久性的不可逆损伤，严重时可引起脑死亡。

当然，高血糖尤其是长期高血糖对人体的危害不言而喻，其中最大的健康危害是在颈动脉硬化及微血管病变基础上产生的多种慢性并发症，如糖尿病心脏病、糖尿病肢端坏疽、糖尿病脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及神经病变等。糖尿病并发症是患者血糖控制不佳的后果，因此糖尿病的治疗控制血糖很关键。但实际上，低血糖的危害性远远超过高血糖，低血糖造成的危害是以小时来计算的，高血糖造成的危害是以年来计算的。原因是一次严重的低血糖可以造成心脏、大脑急性缺氧，可以诱发急性心肌梗死、脑血管意外，可以在数小时内危及生命，也会由此可能会抵消将血糖长期维持在正常范围所带来的益处。所以，对低血糖反应必须予以高度重视。

虽说低血糖是严格按照血糖值判断的，可低血糖反应在各类患者中不尽相同。人体对低血糖的反应阈值并非一成不变，正常情况下，血糖浓度维持在一个相当狭小的范围。一般空腹血糖高于3.9 毫摩/升，可排除低血糖的可能。但长期高血糖会使人体对低血糖的反应阈值升高，而随着血糖控制，阈值也会下调。长期高血糖的患者如果血糖下降速度快，达到血糖较高时已经上调的阈值，则即使血糖正常，也可以出现低血糖的症状，此时称为低血糖反应。

虽然没有糖尿病的普通人群也会遭遇低血糖，但对于糖尿病患者来说，低血糖更容易出现。引起低血糖的主要原因有以下三个方面：

一是反应性低血糖少数2 型糖尿病患者在患病初期，由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，比常人“慢半拍”，可出现反应性低血糖，大多数发生在餐后4～5 小时，尤以单纯进食碳水化合物时更容易出现。因此，2 型糖尿病患者饮食宜少食多餐，尽量不要在同一餐中单纯进食碳水化合物，并适当运动，这样能减少低血糖发生的可能性。

二是药物性低血糖在常用降糖药中，磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。双胍类药物、阿卡波糖单独使用时一般不会导致低血糖，但与其他药物联合用药时也可增加低血糖的发生风险。胰岛素治疗中低血糖症也较常见。胰岛素剂量过大或病情好转时未及时减少胰岛素剂量；注射胰岛素的部位对胰岛素的吸收不好，使吸收的胰岛素时多时少；注射混合胰岛素时，长短效胰岛素剂量的比例不当，长效胰岛素比例过大，都易出现夜间低血糖。

三是其他因素引起的低血糖注射胰岛素后没有按时进餐，或因食欲不好未能吃够正常的饮食量；临时性体力活动量过大，但没有事先减少胰岛素剂量或增加食量，这些因素都能导致低血糖的发生。

由于糖尿病患者容易出现低血糖，因此不要自己盲目控制血糖，而应在医生的指导下，制定个体化的血糖控制目标，安全、有效降糖。

为了应对可能发生的低血糖昏迷，糖尿病患者应随身携带“健康卡”：上面写明姓名、所患疾病、用药情况、紧急时家人联系方式，以便发生低血糖情况时得到及时救治，同时还可写上“我是糖尿病患者，如果发现我行为怪异或昏迷不醒，可能是发生了低血糖，请立即与我家人联系，同时送医院抢救”等字样。还应随身携带糖果、巧克力、饼干等食品，必要时服用，以迅速改变低血糖状态。倘若吃了糖果或食品5 分钟后，仍无法改善低血糖症状或者情况变得更加糟糕，应立即吃更多的糖果或食品。如果10 分钟后仍无效或者一开始就发生严重低血糖症状，应立即送医院静脉输注葡萄糖，至少密切观察72 小时，并不断监测血糖浓度，及时调整治疗。

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