非主疫区(扬州)新型冠状病毒肺炎胸部CT 表现及演变过程初探

陈翔 龚圣兵 瞿航 王礼同 薛贞龙 赵义 王苇

1扬州大学附属医院影像科225001;2扬州市第三人民医院影像科225009

2019年12月以来,新型冠状病毒感染的肺炎疫情爆发流行。新的病原体被分离,是一种与SARS同源的新型冠状病毒,命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-Co V-2),具有很强的人与人传染力[1-3],波及全球其他多个国家。核酸检查耗时长、有假阳性和假阴性,胸部高分辨率CT 检查不仅可以早期地发现病变对临床早诊断、早隔离、早治疗有着重要的意义,同时也是重要的疗效评估手段。但是目前数据库样本较少,时间短,学术界对这种新发疾病的自然病程中影像表现尚不完全清楚,还不能准确地进行分型、分期、分级[4]。笔者把工作中遇到的病例的初诊表现及演变过程及时报道,旨在提高对本病的认识。本研究收集了23例确诊病例影像学资料,报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例资料 收集2020年1月23日至3月3日扬州地区SARS-Co V-2 核酸检测阳性的新型冠状病毒肺炎 (COVID-19)确诊患者23 例,其中男10例,女13例;年龄范围为23～70岁,中位年龄51岁。14例有武汉疫区接触史,1例由常住地太原返乡,7例与确诊者密切接触而感染,其中3例呈家庭聚集性发病,1例接触史不详。临床表现：发热20例,其中3例为低热;咳嗽10例以干咳为主,头痛4例,乏力1例,腹泻1例。本研究通过扬州大学附属医院伦理委员会批准 (2020-YKL06-017)。

1.2 影像分析 所有在各家医院检查的病例CT扫描图像包括标准的5 mm 层厚肺窗、纵隔窗及≤2 mm 的肺窗薄层,以DICOM 格式上传至扬州市质控中心,2 名高年资主任医师 (资历分别为23年、28年)以盲法对所有病例的CT 图像分析读片。观察病变有无及其形态、密度、分布、前后变化等特征、有无肺门及纵隔淋巴结肿大、有无胸腔积液及胸膜改变。首先对两人的判断进行一致性检验(kappa值为0.82)在此基础上以共同一致认定的征像纳入最终评价,意见不一时协商一致。评估病变内部主要构成：磨玻璃影、增粗的间质和实变。首先判断实变影的比例,再估算增粗间质影比例：轻微间质增粗约占非实变区10%、明显增粗20%、粗网格状30%～40%,粗条索状约50%～60%。

2 结果

2.1 首次CT 表现 23 例COVID-19 患者初次CT 的影像特征见表1。其中17 例为双侧肺病变(图1、2),病灶仅累及单侧肺的4 例 (图3),2例初诊时胸部CT 正常 (图4)。首次胸部CT 表现：19例病变表现为单个或多发斑片状磨玻璃影,主要位于两肺的外周胸膜下 (图5),可见小叶间隔增厚。其中2例呈小斑片状淡磨玻璃影;2例是磨玻璃与实变影并存。病灶构成以磨玻璃影成分为主伴间质增粗,早期实变影很少 (图6)。20例有网格征(典型的呈铺路石征,图3),10例血管增粗,2例支气管扩张,20例内见空气支气管征(图2),1例合并有少量胸腔积液,3例有轻度的纵膈淋巴结增大。

2.2 复查CT 表现 23例患者都进行了CT 复查(其中14人复查1次,7人复查2次,1人复查3次,1人复查6次)共计37次,复查的情况见表2。首诊阴性 的2 例,1 例5 d (图4)、另1 例11 d后CT 复查两肺已是多发磨玻璃影与实变影并存。1例早期仅左肺下叶见小斑点片状稍高密度影,10 d后复查已是两肺见发斑片状磨玻璃影并见少许条索影(图1)。1例早期仅累及右肺,复查时病灶已扩展到两肺。2例复查图像无明显变化。29次复查图像显示病灶较前一次进展：表现为病灶范围增大(20/37)、病灶数目增多(10/37)(图2、5),病灶内部出现实变(25/37)(图2、4、5、6)。6 次CT 复查图像显示病情较前片缓解,表现为磨玻璃影缩小、消散 (图5),可见纤维化形成(图1、4)。

表1 23例新型冠状病毒肺炎患者初次CT 的影像特征

表2 23例新型冠状病毒肺炎患者37次复查情况

图1 52岁女性新型冠状病毒肺炎患者胸部CT A：2020年1月26日因亲属发病而一同检查CT,尚处潜伏期,首次CT 仅见左肺下叶见小斑点状高密度影;B：2020年2月6日复查两肺见多发磨玻璃影及条索影

3 讨论

SARS-Co V-2传染性强,二、三代感染者可能难以追溯接触史,也报道了不少无症状感染者,少许病患的临床症状不典型。有些轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。这些给诊断和防控带来了很大的挑战,而核酸检测试剂相对不足,检测时间较长,假阴性率高。核酸检测还受到标本采集技术、试剂盒敏感度的影响。病程中或治疗后病毒数量减少,核酸检测也会阴性。高分辨率CT是COVID-19 的重要且方便的检查和评估手段。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (试行第七版)》中已经将具有典型的影像学表现纳入临床诊断的依据[5]。普通型病例较多,其典型的影像表现和演变过程是我们关注的重点。目前已有一些文献分享了他们收治的COVID-19 的特征性影像表现：单发或多发斑片状磨玻璃样密度影,主要分布于两肺的外周,病变进展时病灶数目增多、范围增大、磨玻璃影变密实内见实变或条索影[6-9],重症期两肺弥漫性病灶,严重时呈 “白肺”。本研究收集的病例中有很多在疾病的早期出现斑片状磨玻璃密度影,以两肺的外周分布为主,与文献报道的一致[6,9]。而对这种新发疾病,我们还了解甚少,它早期是否都是出现典型的磨玻璃病变,何时出现,病变进展演变过程,如何确定复查的时间窗,尤其是首次CT 阴性或病灶小且不典型时。管汉雄等[6]在研究武汉地区的COVID-19 影像表现时提及极少数病例会出现早期CT 正常,复查出现炎症,但未有图像佐证。有研究就提到这种情况的可能,建议有临床表现的可疑人员,首次胸部CT 未见异常,推荐3～5 d后复查,看有无肺炎表现[9]。本研究中有2例首次就诊时CT 检查阴性,1 例5 d,1 例11 d后症状仍不好转,复查出现炎症,进而检测核酸阳性。有典型的流行学病史者会被隔离,但是接触史不详的人群可能会误诊为支气管炎,而辗转就诊于多家医院,造成疾病传播,加大防控的难度。

图2 56岁男性新型冠状病毒肺炎患者胸部CT A：2020 年1 月22 日左肺下叶的磨玻璃结节内见网格征及空气支气管征;B：2020年1月25日复查左肺下叶病灶明显增大 (红色箭头示),右肺中叶、下叶见新增病灶 (白色箭头示);C：2020年1月28日复查右肺下叶病灶增大,两肺下叶病灶内出现实变 (黑色箭头示),右肺中叶病灶明显吸收 (黄色箭头示)

COVID-19的胸部CT 表现与同是冠状病毒感染的严重急性呼吸综合征 (severe acute respiratory syndrome,SARS)[10-11]、中东呼吸综合征[12]类似,早期病灶呈磨玻璃影,且多位于外周胸膜下,肺泡间隔的增厚,与多数病毒性肺炎的间质性炎症类似[13]。病毒性肺炎的磨玻璃密度影、间质增粗、网格影病理上可能与支气管周围间质水肿、肺泡上皮肿胀、肺泡间隔增厚有关;磨玻璃影内出现小泡征,可能是肺泡肿胀[14]。进展期时肺泡壁透明膜形成,肺泡内渗出增多、肺泡内出血,在CT 上表现为实变。COVID-19的病理活检显示早期主要是间质内的淋巴细胞浸润,肺泡间隔增宽,Ⅱ型肺泡上皮损伤、肺水肿[15]。进展期主要是弥漫肺泡损伤、上皮脱落、透明膜形成,肺泡内大量渗出[16]。病毒性肺炎的分布广泛,不对称,不按肺叶、段的形态分布,可以横跨相邻肺叶,有融合的趋势。本研究前后共有21例病变累及双肺(首次17例,复查2例有单肺扩展到双肺,2例早期阴性的复查双肺受累),分布广泛,病变变化、进展较快,病灶吸收与新增可以并存。病灶吸收期磨玻璃影减少,可见索条状纤维化影[17],可能与肺泡纤维性渗出机化有关。本研究有1例患者出院前复查时肺部炎症基本吸收,无明显残留。根据SARS动态影像随访的经验,大部分SARS患者的肺部病灶会吸收,少数可遗留有纤维化[9],史河水等[18]报道了1例病灶在恢复期大部分吸收。但是COVID-19是否会后残留纤维化等后遗症,目前还不完全清楚,仍需后续随访观察。COVID-19患者纵隔淋巴结肿大、胸腔积液少见。本研究有3例患者轻度纵隔淋巴结增大,是否与SARS-Co V-2 有关仍需要继续随访观察以确定。

图3 23岁女性新型冠状病毒肺炎患者,发热头痛1 d,右肺下叶单个磨玻璃结节 (白色箭头示),内间质增粗呈典型的铺路石征

图4 36岁女性新型冠状病毒肺炎患者胸部CT A：患者2020年1月24晚发热,1月25日胸部CT 正常;B：2020年1月30日两肺胸膜下多发小斑片状高密度影,磨玻璃影内见实变成分,边界不清;C：2020年2月1日右肺病灶范围缩小,左肺下叶病灶内实变成分略增多,体积收缩;D：2020年2月3日右肺下叶病灶明显吸收,左肺下叶病灶体积变小,可见纤维条索影

图5 44岁男性新型冠状病毒肺炎患者胸部CT A：患者于2020年1月27日发热,1月31日初次CT 示右肺胸膜下多处磨玻璃病灶;B：2020年2月5日复查右肺病灶范围增大,且内见实变成分,左肺亦见新增的磨玻璃病灶;C：治疗1周,2020年2月11日复查肺部病变明显吸收、消散

图6 不同时期病灶内主要成分比例的变化

COVID-19主要需与其他肺炎相鉴别：(1)细菌性肺炎。病灶是肺实质病变,累及腺泡而非小叶间隔,沿支气管血管束、按肺段、肺叶分布。可继发肺脓肿、空洞、胸腔积液。抗生素治疗有效。(2)支原体肺炎。多见于儿童,大多数起病缓慢,以持续高热、干咳为主要症状,临床体征少,但影像表现重,支原体通常侵犯支气管纤毛上皮,累及肺泡和肺间质,以间质病变为主,表现为实变、支气管增厚、磨玻璃影、网状影,可见胸腔积液,支原体抗体检查阳性[19]。 (3)腺病毒肺炎。累及肺叶、肺段的病灶表现为实变伴周围磨玻璃影,小斑片状病灶多数分布在沿支气管血管束周围或肺外周胸膜下,腺病毒抗体阳性[20]。 (4)甲型流感病毒性肺炎。轻症表现间质性肺炎特征如磨玻璃影、小叶间隔增厚,重症患者病灶广泛出现实变,奥司他韦治疗有效。(5)过敏性肺炎。密度较淡,具有游走性特点,嗜酸粒细胞升高,有过敏史。

COVID-19的高分辨率CT 表现及演变具有一定的特征性,早期典型的磨玻璃影并间质的增粗、网格征,常见空气支气管征;进展期病灶增大和/或增多,可出现病灶吸收与新增并存、磨玻璃影与实变并存,缓解期实变减少,出现纤维条索影,康复患者可病灶明显大部分吸收。但病程中不同时期影像表现变化很大,早期可出现阴性或病灶小、不典型而漏诊,可由单侧累及双侧,各期的时间窗因人和治疗的干预而有差别。后期因实变和条索影增多难以与其他炎症鉴别。因此连续动态观察CT 表现并结合临床表现、接触史对临床早期诊断和疗效评估有着重要的意义。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突