无症状COVID-19引起的家庭聚集性感染

姚行艳 赵雪芸 王美丽 徐文华 白红霞 艾小红

1包头市中心医院呼吸与危重症医学科014040;2包头市中心医院血液科014040;3包头市土右旗医院医务科014100;4包头市中心医院宣传科014040

自2019 年12 月以来新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在湖北省武汉市爆发并迅速蔓延至全国,目前境外病例日趋增加中。其病原体为严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)[1]。

因出现家庭聚集性病例、医院内感染等,于2020年1月20日国家卫生健康委员会高级别专家组肯定此次COVID-19 存在人传人现象。因此,疫情发展迅速。据国家卫生健康委员会统计资料,截至3月11日24时,国内累计报告确诊病例80 793例,现有确诊病例14 831例,累计治愈出院62 793例,累计死亡3 169例。自疫情发生以来,内蒙古自治区共累计确诊病例75例,包头市11例,其中包头市土右旗确诊7例,并呈现典型的家族聚集性。本研究分析了此7例COVID-19患者流行病学和临床特征,以及部分血液检测指标,以期为包头市疫情特点分析提供具体资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取包头市土右旗医院共确诊的7例COVID-19病例,诊断标准依据 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第六版)》[2]。7 例患者中男3 例,女4 例,年龄范围为36～68 岁,中位年龄51岁。他们来自于2个家庭,其中病例1、2、3来自于家庭A,病例4、5、6、7 来自于家庭B (图1、表1)。治疗包括卧床休息、加强营养、氧疗、干扰素雾化、洛匹那韦/利托那韦、连花清瘟胶囊等,必要时使用甲泼尼龙及抗菌药物,部分患者联合个体化中蒙药治疗 (表2)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 方法 所有患者均进行胸部CT 检查,抽取外周静脉血2 ml检测血常规中白细胞、血小板、淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞计数。采集咽拭子送检包头市疾病预防控制中心,使用实时荧光反转录PCR 技术进行SARS-Co V-2核酸检测。

1.3 流行病学调查 病例1为输入型病例,长期居住于武汉,在武汉接触史不详,其余病例均无武汉及周边地区旅居史,也没有与其他有武汉及周边地区旅居史的人员接触史。2020年1月19日病例1携妻子及儿子自武汉回内蒙古包头市土默特右旗父母家探亲,与父母同住。1月20日病例1一家随病例1 父亲 (病例2)及病例1 母亲 (病例3)到病例1爷爷家聚餐。病例4住在病例1爷爷家楼上,1月20日外出回家上楼时路过门敞开的病例1爷爷家,于门口向屋内张望,距离屋内病例3 约1.5 m,未交谈,约2 min后离开上楼回家。1月23日病例4 全家人在病例4 家中进行家庭聚餐。此后病例4 家庭中先后多人发病,并确诊或疑似COVID-19,其中病例4长媳 (病例5)、病例4二儿媳(病例6)、病例4长子(病例7)先后成为确诊病例。故病例4为连接2个家庭的关键人物(图1)。及时对病例4居住楼单元所有人进行SARSCo V-2核酸检测,并送往酒店隔离点进行集中隔离2周,隔离结束进行2次核酸检测阴性后居家隔离2周,对病例2居住小区及病例4居住小区进行封闭管理1月,均未发现新增病例。

1.4 统计学分析 本研究中数据统计使用SPSS 23.0统计软件完成。正态分布计量资料以x-±s表示,病例组血常规各种细胞数值与正常成人比较采用单样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 病例关系示意图

2.1 病 例 特 点 2020 年1 月28 日 病 例1 母 亲(病例2)出现发热、咳嗽、咳痰,1月30日晚病例1 带病例2 就诊于土右旗医院,对两人进行SARS-Co V-2核酸检测,2月1日凌晨结果回报均为阳性,该二人成为土右旗首例COVID-19 确诊病例。紧急对病例1 所有接触过的家人进行SARS-Co V-2核酸检测。其妻子、儿子分别进行多次咽拭子病毒核酸检测,结果均为阴性,并隔离观察14 d,未发病,故病例1 妻子及儿子为未感染者。病例1父亲(病例3)核酸检测结果阳性,而病例1爷爷、奶奶检测结果均为阴性。病例2和3成为二代病例。1月24日具有COPD 病史的病例4 (三代病例)因发热、咳嗽、咳痰就诊于土右旗人民医院,查胸部CT 提示双肺多发磨玻璃影,符合病毒性肺炎表现,SARS-Co V-2核酸检测结果为阳性,询问流行病学史,该患者否认本人及其家人近期有武汉及其他外地旅居史,但其家楼下(病例1爷爷家)近期有武汉返回人员 (病例1一家)来访。此后,病例4长媳 (病例5)、二儿媳 (病例6)、长子(病例7)先后发病,于土右旗人民医院确诊,并尽快转至定点医院包头市第三医院进一步治疗。病例5、6、7成为四代病例。此外,病例4孙女1于1月23日与家人聚餐后返回常居地呼和浩特市,发病后于呼和浩特市确诊;病例4外孙女聚餐后返回常居地包头市东河区,发病后于包头市第三医院确诊。病例4次子、女儿、孙女3先后出现发热、咳嗽、咳痰症状,但核酸检测阴性,完善胸部CT 等相关检查后诊断为疑似病例。

根据各病例暴露日期及发病日期,计算潜伏期为(10.17±3.66)d,潜伏期范围为4～14 d (图2)。截止3月11日,除病例3、4外,余5例患者先后经两次咽拭子、痰液、尿液、粪便核酸检测均阴性,出院进行医学观察。这5例患者核酸转阴时间为(21.40±6.15)d,潜伏期范围为12～28 d,住院时间为 (24.80±5.45)d,住院时间范围为17～32 d。

7例COVID-19确诊病例临床特点及典型胸部CT 表现见表1、图3。病例诊断分型：4例普通型(57.14%)、1 例 重 型 (14.29%)、1 例 危 重 型(14.29%),病例1初诊时虽核酸检测阳性,但无发热、咳嗽、咳痰、肌痛等症状,胸部CT 未见异常,故判定该患者为无症状感染者,住院过程中出现咳嗽症状,病情进展为轻型。有3例患者首发症状为发热、咳嗽、咳痰。1例患者首发症状虽有咳嗽、咳痰,但无发热(病例6)。1例患者无任何症状,但胸部CT 提示肺部渗出性病变 (病例5)。仅1例患者伴有肌痛,1例患者出现呼吸衰竭。除病例1外,余病例均有肺部渗出性病变。病例2有高血压、糖尿病病史,病例4有COPD 和冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,余病例无慢性病病史。

图2 7例新型冠状病毒肺炎患者病情发展时间示意图

图3 新型冠状病毒肺炎患者胸部CT 表现 A：病例2;B：病例3;C：病例4;D：病例5;E：病例6;F：病例7

2.2 血常规分析 7例COVID-19确诊患者血常规检测结果见表3,经检验白细胞、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞数值均符合正态分布,分别进行单样本t检验,差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。提示COVID-19患者白细胞计数较正常成年人白细胞平均值明显降低,同时血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞计数均较正常成年人对应细胞平均值明显降低。

2.3 胸部CT 特点 早中期双肺多发斑片状磨玻璃影,伴间质改变,多分布于外带。重症期双肺弥漫病变,磨玻璃影伴实变。胸腔积液少见。7例患者中,早中期5 例 (71.43%),重症期1 例(14.29%);双侧病变3例 (42.86%),单侧病变3例(42.86%),其中左侧1例 (14.29%),右侧2例(28.57%)。

3 讨论

SARS-Co V-2的传播途径有飞沫传播、接触传播,也有可能通过气溶胶传播,是否可经粪口途径传播尚未被确定[3]。本研究中,病例1初诊时为无症状感染者,其父母与其接触后感染,证明SARS-Co V-2 可由无症状感染者传播。Bai等[4]、Chan等[5]也报道了类似事件。这种无症状感染者的存在,给潜在感染者的排查和及时隔离工作带来了巨大困难,使得在不知不觉中出现了大量的二代、三代,甚至更多代的感染者,成为加速疫情扩散的原因之一。本研究观察的7例确诊病例的潜伏期为4～14 d,在已有研究报道潜伏期范围内[6-7]。病例4住在病例1爷爷家楼上,外出回家上楼时仅短暂在敞开门的病例1爷爷家门口停留,距离病例2约1.5 m,4 d后发病,分析其感染病毒途径可能有2种：(1)可能是经飞沫传播;(2)楼道空间相对密闭,病例1爷爷家门口可能已形成含有高浓度病毒的气溶胶,病例4经过逗留时获得。而此时,病例2、3均尚未发病,处于潜伏期,说明感染者在潜伏期已具备病毒传播能力。因此,凡是有疫区旅居史人员,以及有与疫区旅居史人员有接触史者都应视为可能感染的对象,均需要隔离观察,降低病毒播散可能性。

从目前大量有关COVID-19 病例的报道中观察到,多数患者预后良好,少数病情危重,其中老年人和有慢性基础病者预后较差。Wu等[8]研究指出,COVID-19患者年龄越大,发生ARDS及死亡的风险越大。本研究的7 例患者中有1 例为危重型,该患者年龄68岁,有COPD 和冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,其病情危重原因考虑与其年龄相对较大,并且与存在慢性病病史有关。此外,本研究的7例COVID-19病例的白细胞、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞均较正常成年人对应细胞平均值明显降低。白细胞、淋巴细胞计数较正常人降低与多数报道相符,但因样本量少,其他细胞情况需大样本进一步证明。

值得关注的是,目前公认SARS-Co V-2 人群普遍易感[2],但本研究的2个家庭中,虽然家庭A中病例1父母与病例1 接触后感染,而病例1 妻子、儿子与其有密切接触史,且均从武汉返回,但自始至终未感染。病例1爷爷、奶奶为老年人,应属于易感人群,但二人与病例1密切接触后也未感染。而家庭B中,先后有5例成为确诊病例,3例为疑似病例。提示部分人虽与感染者密切接触,也可能不会被感染,推测SARS-Co V-2 感染的宿主具有易感因素或部分人对该病毒具有抵抗力。Chen等[9]对99例COVID-19患者进行研究,发现患病者男性多于女性,考虑女性对病毒感染的易感性降低可能归因于X 染色体和性激素的保护,因其在先天免疫和适应性免疫中起着重要作用。已有研究证明,血管紧张素转化酶2 是SARS-Co V-2的主要宿主细胞受体,在病毒进入细胞引起最终的感染中起着关键作用[10]。Xu等[11]研究证明,血管紧张素转化酶2在口腔黏膜中有表达,并且在舌上皮细胞中高度富集。不易被感染人群的血管紧张素转化酶2是否具有特殊结构有待进一步研究。

通过抗病毒、氧疗、中蒙药等方法积极治疗,截至3 月11 日,7 例确诊病例已治愈出院5 例,包头市尚无新增病例。近日我国COVID-19 确诊及疑似病例数大幅减少,治愈人数日趋增多,总体形式向好发展。通过总结经验、深入研究SARSCo V-2感染人体机制、科学研发有效治疗方案,对今后国内及国际疫情控制将做出重大贡献。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

表1 7例新型冠状病毒肺炎确诊患者初诊时临床特点及诊断分型

表2 7例新型冠状病毒肺炎确诊患者治疗方法

表3 7例新型冠状病毒肺炎患者血常规检测结果 (×10 9/L)