不同评价方法对侧貌唇突度的审美差异性研究

林敏 吴传兴 谢丛蔓 任嫒姝

研究报道中国人的侧貌相对于白种人更为突出，大量因软组织或前牙前突的患者寻求正畸治疗以改善面部美观[1]。唇位于面下三分之一居中部位，正畸医生可以通过对上下颌前牙矢状向的控制改善其位置，它对于协调美观的侧貌具有极大的影响[2]。因此， 在制定矫治计划前为预知患者理想的治疗结果，研究者们通常采用审美评价方法调查患者对于拔牙矫治前后、正颌术前术后或功能矫治前后的审美偏好。目前已有的审美评价方法包括线条图、头影侧位片、剪影图、彩色图、黑白图等，对于各种方法之间是否存在审美差异，哪种方法更适用于侧貌审美评价，研究者们尚未达到一致的观点。本研究将对比3 种最常用、最具争议的评价方法——剪影图、彩色图和黑白图，为临床实践和未来的审美评价研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据纳入标准选取在重庆医科大学附属口腔医院正畸科初次就诊的满足Holdaway[3]分析法的侧貌协调美观的患者1 名。纳入标准：① 年龄14～20 岁，汉族； ② 安氏Ⅰ类，骨性Ⅰ类，直面型； ③ 0°<∠ANB<4°； ④ 牙列拥挤度<4 mm； ⑤ 无颌面部畸形； ⑥ 无明显的面部妆容及饰物； ⑦ 没有其他先天畸形，面部肿瘤，正畸治疗史或正颌外科治疗史，唇腭裂治疗史。

1.2 图像处理

采用Canon(EOS 350D Digital)数码相机固定在距研究对象1.5 m处，拍摄其处于自然头位下的侧位照片，患者唇部及口周肌肉放松，两眼平视前方，镜头中心正对鼻尖。为保证精确调整变量，利用PhotoshopsCS6软件1∶1重叠原始侧貌照片和头颅侧位片，以利用头颅侧位片上的刻度标尺指导唇突度的改变[4]。本实验将采用侧貌审美中最常用的“E线”(经过鼻尖点与颏前点的连线)为标准(图 1)，并以2 mm为变量[5]，将研究对象上下唇于眶耳平面[6]分别向前、后移动3 次,移动范围局限于鼻下点至颏唇沟[2]。分别获得7 张下唇突点距离“E线”为-6 mm、 -4 mm、 -2 mm、 0 mm、 2 mm、 4 mm和6 mm的图片(图 2)，改变以上7 张图片的亮度及彩度，得到相对应的剪影及黑白图，由此共获得21 张图像。

α： 上唇突点至“E线”的距离; β： 下唇突点至“E线”的距离

α: The distance from the labrale superius to the “E line”; β: The distance from the labrale inferious to the “E line”

Fig 1 The measurement sketch map of the “E line”

图 2 以“E线”为标准改变唇突度后侧貌图片

1.3 评分标准及评分人群

本实验采用VAS量表评分[7]，前4项为评价者基本信息，包括年龄、性别、教育背景、职业。评分项包含21 条100 mm的可视化量表，评分前告知评价者：“0”代表“非常难看”，“10”代表“非常好看”，由“0～10”美观程度依次增加，评价者可根据图片的美观程度在量表相对应的位置划上垂线。选取35 名(男15 名，女20 名，重庆医科大学附属口腔医院正畸科)具有2 年以上固定矫治技术经验的正畸医生和50 名(男25 名， 女25 名，重庆医科大学附属口腔医院正畸科就诊的成年患者或未成年患者家属)普通人群进行评分。

1.4 评价方法

每张幻灯片分别包含7张随机排列的彩色、黑白或剪影图(10 cm×6 cm)，共3 张幻灯片(图 3)。评分者根据自己的审美偏好进行评分，评分前研究人员向评分者解释本研究的目的，并告知独立完成此调查。初次评分1 周后，分别从正畸医生和普通人群中随机抽取10 名评价者对21 张图片进行复评，以评价观察者间信度。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。运用秩和检验方法，不同评价方法间比较采用Kruskal-Wallis检验，专业人群与非专业人群间比较采用Mann-Whitney检验，P<0.05为差异具有显著性。

2 结 果

2.1 不同唇突度审美评价的差异

专业组与非专业组的评分结果见表 1，各评价方法在不同唇突度情况下，组内得分差异具有显著性(P<0.05)。如图 4所示，专业组在3 种评价方法中均选择 (E-2 mm)为最高得分，而非专业组则选择(E+0 mm)为最高分(P<0.05)，说明专业人员比非专业人员更喜欢相对凹陷的侧貌。同时， 2 组均认为(E+6 mm)为最不美观的侧貌，且随着唇突度的增加2 组折线图出现明显下降趋势。根据Hockley等[2]在2012 提出的方法，本研究分别将(E-6 mm)、(E-4 mm)分为凹面型组，(E-2 mm)、(E+0 mm)、(E+2 mm)为直面型组，(E+4 mm)、(E+6 mm)为凸面型组。 2 组人群中凹面型与直面型得分显著高于凸面型(P<0.05， 图 5)，且专业人群较非专业人群更不能接受凸面型。

图 3 同一研究对象不同唇突度的彩色图(A)、剪影图(B)和黑白图片(C)

图 4 3 种审美评价方法评分随唇突度改变折线图

Fig 4 The line charts of the VAS scores of the three aesthetic evaluation methods with the change of lip positions

图 5 不同面型中彩色、剪影、黑白组得分对比

Fig 5 Scores of chromophotograph, silhouette and black and white photograph groups according to different profiles

2.2 不同审美评价方法的差异

由图 4及表1可以看出，当唇突度为(E-6 mm)时剪影组分值显著高于黑白组及彩色组(P专=0.040，P非=0.028)；当以三类面型分别研究时我们发现剪影图在凹面型中得分明显高于其在直面型与凸面型中(P<0.05， 图 5，表 2)，同时， 2 组人群中剪影图分值由凹面型至凸面型逐渐降低，说明人们在评价剪影图时更喜欢凹陷的侧貌；因专业组的最高得分(E-2 mm)和非专业组的最高得分(E+0 mm)都属于直面型范畴，而彩色组在直面型中获得了更高分值，且2 组人群中彩色组得分峰值均位于直面型，说明彩色图是更接近人们正常审美的评价方法；黑白组在两组人群中的得分均较低。

2.3 不同评价人群的审美差异

为比较专业组与非专业组之间的审美异同，本研究分别对21 张图片的两两得分进行统计学分析，其P值见表 3。当唇突度为(E-4 mm)和(E-2 mm)时， 3 种方法都显示2 组人群得分有显著差异(P<0.05)；当唇突度为(E+4 mm)时，剪影组及黑白组得分具有差异(P<0.05)，且(E+6 mm)时剪影组评分仍有显著差异，说明无论采用何种方法， 2 组人群对于凹面型都存在审美偏差，但相较于其他两种方法彩色组的一致性更高。同时，本实验还对比了不同性别、教育背景评价者之间审美差异，均无统计学意义，且研究结果表明一周前后评价者间信度较好(P=0.76)。

唇突度E-6 mmE-4 mmE-2 mmE+0 mmE+2 mmE+4 mmE+6 mm专业组 彩色图6.04±2.077.52±1.618.27±1.317.64±1.145.21±1.623.57±1.522.56±1.67剪影图7.26±1.677.69±1.267.86±1.337.32±1.655.16±1.553.63±1.533.27±1.92黑白图5.97±1.807.39±1.607.58±1.537.09±1.564.77±1.913.20±1.672.85±2.03P值0.040①0.8680.1880.6210.7960.4840.432非专业组彩色图5.88±1.566.52±1.536.92±1.587.40±1.505.56±1.694.12±1.483.12±1.67剪影图6.76±1.366.60±1.536.92±1.537.08±1.535.56±1.694.72±1.794.16±1.84黑白图5.76±1.365.80±1.636.48±1.427.08±1.634.92±1.784.32±1.653.52±1.73P值0.028①0.1380.4650.7270.3510.4390.158

注： ①P<0.05

彩色图剪影图黑白图P值专业组凹面型6.78±1.987.48±1.486.68±1.830.046直面型7.04±1.906.78±1.906.48±2.060.246凸面型3.07±1.663.45±1.733.03±1.850.451P值0.000①0.000①0.000①非专业组凹面型6.20±1.576.68±1.435.78±1.490.010①直面型6.63±1.756.52±1.706.16±1.840.343凸面型3.62±1.644.44±1.823.92±1.720.095P值0.000①0.000①0.000①

注： ①P<0.05

表 3 专业组与非专业组Mann-Whitney检验(P值)

注： ①P<0.05

3 讨 论

现代正畸治疗不仅要获得良好的咬合关系，协调美观的软组织形态也成为了正畸医生及患者共同追求的目标[8]。Mccollum等[9]认为正畸或正颌治疗前应首先设计出患者理想的软组织形态，再根据软组织外形调整相应骨组织位置，因此有必要研究患者与医生对于不同软组织评价方法的理想侧貌是否存在差异。以往研究认为不同评价方法各具优缺点，由 Foster[10]在1973 年发明的剪影图应用最广泛，有学者认为这种方法可以消除例如肤色、发型、眼睛、妆容等影响评价结果的无关变量，从而使评价者专注于侧貌轮廓的改变[11-12]，但其他学者却持相反观点，认为剪影只可以用来量化一个线性的或角度的轮廓变化，却不能量化一个审美的改变[2]，而彩色图片才是最贴近人们生活且能够提供侧貌全部信息的审美方法[13]。同时， Spyropoulos等[14]又发现肤色会对人们侧貌的审美产生干扰，因此他推荐使用黑白图像作为侧貌评价的方式。究竟各种评价方法之间是否具有差异性呢？

本研究结果显示，应用剪影图进行审美评价时公众偏爱凹陷的侧貌，该结果在专业及非专业组人群中均得到证实(图 4～5)， Spyropoulos等[14-15]也认为面部轮廓在软组织的美学感受中仅起有限的作用，而本实验采用的剪影技术即是一种排除了面部其他特征而仅剩轮廓的方法，由此推断，使用该方法将导致人们在审美评价时出现感觉偏差。这一现象应受到正畸、正颌医生的重视，当术前采用剪影技术邀请患者进行理想术后侧貌评价时，患者可能会偏离真实感受而选择相对凹陷的术后侧貌，从而导致不满意的治疗结果。研究表明最受欢迎的唇位置(E-2 mm)和(E+0 mm)均位于直面型中，而彩色图在直面型中得分最高，由此推测彩色图更接近人们的正常审美标准(图 4)，如Ioi认为的一个协调美观的软组织形态是各面部组织器官以及皮肤和头发颜色平衡互补的[15]，彩色图所展现的正如我们眼睛所见到的，但剪影或黑白图并不能反映这一点。不仅如此，因审美具有主观性，其标准也因人而异，当专业组与非专业组进行两两比较时，彩色组的审美一致性也更高。因此，临床实践中为减少正畸医生与患者之间的审美偏差，选用彩色图作为审美评价方法更为合适。

唇部位置对于一个协调美观的侧貌显得尤为重要，林久祥等[1]对比了中国人与高加索人的面部特征，认为中国人不具有较突出的鼻部与颏部而显得面部侧貌更加突出。Hwang等[15]报导韩国人喜欢较凹陷的侧貌，而白种人喜欢较凸的侧貌。本研究显示专业组认为的最美唇突度为(E-2 mm)，非专业组为(E+0 mm)，而(E+6 mm)在两组中都是最不受欢迎的唇突度，相对于凹面型与直面型，中国人更难接受唇部前突的面型，这与Pithon等[11]和Marques等[16]的实验结果一致，因此在临床上对于凸面型的患者正畸医师应尽量采取各种方式减少唇部突度，但因为正畸医生比患者更偏爱凹陷的面型，一些临界病例应更多地考虑患者的面部审美观，避免拔牙后过分地内收前牙。

大量研究对比了不同人群之间的审美差异，Lim等[17]认为审美评分会受到评分者的社会环境、生活历史和民族而产生变化，而Pithon等[11]对比了正畸医生与普通人群、白种人与黑种人的侧貌审美，认为不同职业、种族、教育背景、性别之间无审美差异。本研究结果显示，评价者在不同性别、教育背景之间差异无统计学意义(P>0.05)，但正畸医生与普通人群在对凹面型进行审美评分时， 3 种审美评分方法均显示出明显审美差异(表 3)，由此提示，在术前制定矫治计划时(尤其涉及到相关凹面型的审美)医患双方应对术后的理想侧貌进行有效的沟通，这将有助于获得一个令医患双方均满意的术后面型。

综上所述，剪影技术作为审美评价方法在评价凹面型时具有审美偏差，而彩色图在侧貌审美中表现出更好的一致性，是更合理的评价方法；直立偏凹陷的面型最受大众的喜爱，但专业人群较非专业人群更青睐较凹的面型。