匹多莫德联合小剂量糖皮质激素防治儿童过敏性紫癜肾炎的疗效观察

刘广杰伍庆华（.广饶县人民医院肾内科广饶257300；2.东营市人民医院肾内科东营25709）

过敏性紫癜（HSP）是一种常见的毛细血管变态反应性疾病，约40%的患者在发生皮肤紫癜数日至数周内出现血尿、蛋白尿或肾功能不全等肾脏受累表现，即过敏性紫癜肾炎（HSPN）。数据表明，HSPN在儿童过敏性紫癜中发生率较高，20%～60%，出现肾功能不全的高达5%～15%，且近年来发病率有逐年上升的趋势，探究有效的HSPN防治方式十分必要[1]。有研究表明，HSPN患者免疫功能存在不同程度的紊乱，同时免疫复合物的沉积亦导致出现炎症反应，而糖皮质激素有良好的抗炎、抗休克以及免疫抑制作用，临床多用该药物控制过敏性紫癜中肾脏损害[2]。但也有研究指出，糖皮质激素对肾病综合征、急进性肾炎患儿效果不佳或者无效，需同时联合免疫抑制剂治疗[3]。而匹多莫德作为一种相对特异的免疫抑制剂，能有效调节免疫平衡，但目前关于二者联用于防治儿童过敏性紫癜肾炎的研究甚少。本研究就匹多莫德联合小剂量糖皮质激素防治儿童过敏性紫癜肾炎的临床疗效进行探讨，旨在分析其有效性及可行性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月～2018年12月我院收治的120例过敏性紫癜患儿为研究对象，纳入标准：①符合过敏性紫癜诊断标准；②均为首次发病，确诊前未接受过糖皮质激素及其他免疫治疗；③患儿家长对本研究知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：①对本研究药物过敏；②合并有其他影响肾功能疾病；③合并有其他影响免疫功能疾病。根据治疗方式不同分为研究组（60例）和对照组（60例）。研究组男性28例，女性32例；年龄4～12岁，平均年龄（6.76±1.94）岁；病程 1.0～17 d，平均病程（5.6±1.8）d。对照组男性 30例，女性 30例；年龄 2～15岁，平均年龄（7.24±1.95）岁；病程 2～18 d，平均病程（6.7±2.1）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：对照组给予抗变态反应药物、维生素C、抗感染、去除诱因等常规对症支持治疗。研究组在对照组基础上给予泼尼松并联用匹多莫德胶囊治疗，具体剂量如下：泼尼松（天津天药药业有限公司，5 mg/片）剂量为1 mg/（kg·d），同时服用匹多莫德胶囊（南京海辰药业股份有限公司，0.4 g/粒）0.4 g/次，1次/d，疗程约为2周。两组均于治疗前、治疗1个月及6个月后，分别检测并记录肾功能指标水平。

1.3 观察指标：①两组治疗后过敏性紫癜肾炎发病率，其诊断参考中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN诊断标准；②两组治疗后过敏性紫癜肾炎发生时间；③比较两组治疗前、治疗1个月及6个月后肾功能指标：尿红细胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG、CysC水平。

1.4 统计学方法：采用SPSS22.0软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行 t检验；计数资料用百分率（%）表示，行 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HSPN发生率及平均HSPN发生时间比较：研究组HSPN发生率为18.33%，对照组为45.00%，研究组发生率显著低于对照组（P＜0.05）；研究组平均HSPN发病时间明显迟于对照组，组间差异显著（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组HSPN发生率及平均HSPN发生时间比较[n（%）]（±s）

表1 两组HSPN发生率及平均HSPN发生时间比较[n（%）]（±s）

组别 HSPN发生例数 HSPN发生时间研究组（n=60）对照组（n=60）tP 11（18.33）27（45.00）6.34＜0.05 89.5±39.7 42.4±31.3 6.08＜0.05

2.2 两组肾损伤比较：两组治疗前尿红细胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG、CysC 水平相近，组间无显著差异（P＞0.05）；研究组治疗后，尿红细胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC均呈下降趋势，且显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肾损伤比较（±s）

表2 两组肾损伤比较（±s）

注：*与同时段对照组比较，P＜0.05。

组别 时间 尿红细胞（个/HP）24 h尿蛋白定量（g/24 h）β2-MG（mg/L）CysC（mg/L）研究组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗1个月治疗6个月治疗前治疗1个月治疗6个月13.43±4.03 19.47±6.25*>34.27±6.35*>14.23±3.21 34.25±6.73 42.17±4.57 1.45±0.31 1.32±0.21*>1.23±0.12*>1.38±0.22 1.42±0.24 1.74±0.34 11.02±1.04 7.43±2.92*>5.26±2.84*>10.94±1.22 8.92±3.48 7.38±2.19 0.56±0.34 1.46±0.23*>0.94±0.75*>0.61±0.23 1.82±0.57 2.84±0.55

3 讨论

近年来，越来越多的研究证实HSP的长期预后与肾脏是否受累以及肾损伤程度密切相关，预防肾损伤在HSP的治疗中显得尤为重要[4]。而肾损伤多发生于出现皮肤紫癜的数日至数周内，这一特点亦为HSPN的早期预防治疗提供了可行性。目前，在尹薇等[5]对HSP发病机制的研究中显示，HSP的发病与体液免疫紊乱及细胞免疫失衡共同导致的IgA大量分泌并沉积，以及大量细胞因子与炎性介质激活有关。而多数研究中证实糖皮质激素有良好的抗炎、抗休克以及免疫抑制作用，认为在HSP早期使用该药物能有效减少肾损害，对其预后有一定积极作用。但有研究指出，激素类药物长期使用易产生诸多不良反应，且由于免疫功能发育不全，停用激素后易导致疾病反复发作，而免疫抑制剂的联合使用能够减少糖皮质激素单一使用出现的毒副反应，亦可发挥二者协同作用，缓解HSP病理过程[6]。

本研究中，研究组的HSPN发生率为18.33%，显著低于对照组的45.00%（P＜0.05），且研究组平均HSPN发生时间明显迟于对照组（P＜0.05），提示匹多莫德与小剂量糖皮质激素联用对儿童过敏性紫癜肾炎有一定预防作用。由于97%的过敏性紫癜肾损伤发生在起病的6个月内，且段文冰等[7，8]学者研究提示，尿红细胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC是反映肾损伤的敏感指标，本研究对两组治疗前、治疗1个月及6个月的尿红细胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC水平进行了检测和记录。分析其结果发现，治疗后研究组以上四个指标均呈明显下降趋势，且显著低于对照组（P＜0.05），提示匹多莫德与小剂量糖皮质激素二者联用能有效降低HSPN患儿尿红细胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC水平，可有效预防及减轻肾损伤。针对以上两组结果笔者分析原因为两种药物不同作用机制的协同作用：①糖皮质激素可通过调节淋巴细胞亚群的分布间接或直接调节体液免疫，进而减少免疫球蛋白分泌及免疫复合物的形成，以阻止其沉积于肾脏毛细血管，并能与细胞内糖皮质激素受体结合而抑制花生四烯酸释放而减少炎症反应，从而预防及减轻肾脏损伤；②增加了匹多莫德口服治疗后，该药物通过促进T淋巴细胞的增殖成熟，提高CD4+T淋巴细胞水平及免疫活性，调节CD4+/CD8+比值，维持了T淋巴细胞亚群间的平衡，进而间接解除体液免疫紊乱，同时增强了巨噬细胞吞噬能力，提高了细胞杀伤能力，进而提高免疫力，有效减轻肾损伤。

综上所述，匹多莫德联合小剂量糖皮质激素防治儿童过敏性紫癜肾炎的疗效确切，能有效预防并减少肾损害。但由于本研究病例数较少，且仅进行了短期观察，对该方案的临床疗效还应进行大样本的长期观察加以证实。