三关节融合术及中跗关节截骨、跗骨截骨矫形术治疗高弓足及对行走功能影响

管英杰 马珍普 马阳

(延安市中医医院手足外科，陕西 延安 716000)

高弓足是一种以足纵弓明显升高为典型临床症状的畸形病，少数为先天性发病[1]。临床对高弓足的治疗方式可分为保守治疗和手术治疗，保守治疗仅适用于症状较轻或年龄较小的患者，手术治疗适用于保守治疗无效的患者[2]。手术治疗可以通过中跗关节截骨术、跗骨截骨矫形术或三关节融合术等矫正足内收或内旋畸形状态，达到矫正并防止畸形加重、改善患者行走功能的目的[3-4]，本文研究比较这三种方式对高足弓治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2020年1月我院高弓足患者66例，按照治疗方式分为三关节融合术组(20例)、中跗关节截骨组(23例)和跗骨截骨矫形术组(23例)，纳入标准：经影像学检测确诊；临床资料齐全；签署知情同意书；年龄16～35岁。排除标准：合并精神疾病、严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤；妊娠或哺乳期女性；治疗依从性差。三关节融合术组男10例，女10例，平均年龄(26.19±3.22)岁；先天性脊柱裂6例，感觉神经病变5例，脊髓灰质炎5例，脊髓栓系综合征4例；病程<1年4例，1～<2年5例，2～≤5年6例，>5年5例；步频(90.01±2.78) 步数/min，步速(0.65±0.18)m/s，步幅(0.22±0.08)m/步，6 min步行距离(401.23±8.98) m。中跗关节截骨组，男12例，女11例，平均年龄(26.31±2.93)岁；先天性脊柱裂7例，感觉神经病变5例，脊髓灰质炎6例，脊髓栓系综合征5例；病程<1年4例，1～<2年6例，2～≤5年7例，>5年4例；步频(89.76±2.77)步数/min，步速(0.66±0.17) m/s，步幅(0.23±0.08) m/步，6 min步行距离(398.54±8.85)m。跗骨截骨矫形术组，男13例，女10例，平均年龄(26.33±2.81)岁；先天性脊柱裂8例，感觉神经病变4例，脊髓灰质炎5例，脊髓栓系综合征6例；病程<1年例6，1～<2年5例，2～≤5年7例，>5年5例；步频(89.87±2.76) 步数/min，步速(0.67±0.16) m/s，步幅(0.24±0.09) m/步，6 min步行距离(399.89±8.87) m。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入院后均实施相同的术前准备。三关节融合术组：硬膜麻醉后患者取仰卧位，于大腿根部进行结扎充气止血，而后进行跟腱延长以及跖腱膜切断，切除关节面后进行楔形切骨和畸形矫正，而后进行足内、外翻畸形矫正以及前足内收、外展畸形矫正，最后进行肌腱转移和植骨并缝合伤口，缝合后踝关节跖屈90°，小腿使用石膏固定6～8周，定期进行影像学复查。中跗关节截骨术组：患者麻醉后于大腿近端充气止血带止血，于腓骨长肌下方平行做4～5 cm的切口，牵开腓骨长肌并显露跟骰关节，而后根据患者具体情况进行跟骰关节截骨术，于根骨外侧或骰骨外侧截除骰骨或跟骨0.2～0.3 cm，同时切除根骨和骰骨关节面，制作跟骰关节融合，注意术中需同时进行跟骨、距骨、舟骨间内侧软组织的松解术以及肌腱延长术，术后缝合伤口并进行常规抗菌治疗。跗骨截骨矫形术：患者采取Cole法实施，于患儿足背中线做纵形切口，切口自中跗关节附近延长至跖骨体中部，同时于第3、4趾伸肌腱间分离伸肌腱，纵行切开骨膜并两侧剥离，暴露跗骨后，于近舟骨和骰骨中点部位向跗骨下垂直进行截骨矫形术，最后抬高前足并对合截骨面，缝合切口后常规抗菌处理。

1.3观察指标及评估标准 治疗第4周评估三组患者治疗临床效果[5]，采用AOFAS踝—后足量表评分，90～100分为优秀，75～89分为良好，50～74分为尚可，49分及以下为较差；评分优秀和良好视为显效，评分尚为有效，将较差视为无效；治疗有效率=(显效数+有效数)/总例数×100%。术后4周进行行走功能评估，指标分别为步频、步速、步幅和6 min步行距离。统计三组患者术后并发症发生率。

2 结 果

2.1临床治疗有效率比较 三关节融合术组显效13例，有效5例，无效2例，总有效率90.00%。中跗关节截骨术组显效14例，有效6例，无效3例，总有效率86.96%。跗骨截骨矫形术组显效12例，有效1例，无效10例，总有效率56.52%。三关节融合组与中跗关节截骨术组治疗有效率优于跗骨截骨矫形术组(P<0.05)。

2.2行走功能比较 术后4周，三关节融合术组和中跗关节截骨术组患者行走功能均明显高于跗骨截骨矫形术组(P<0.05)，而三关节融合术组与中跗关节截骨术组患者行走功能比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术后4周三组行走功能比较

注：与跗骨截骨矫形术组患者相比，*P<0.05。

2.3踝关节活动度比较 三关节融合术组和中跗关节截骨术组术后踝关节活动度均优于跗骨截骨矫形术组(P<0.05)，三关节融合术主动主动跖屈、主动背伸低于中跗关节截骨术(P<0.05)，见表2。

表2 三组术后踝关节活动度比较

注：与跗骨截骨矫形术组患者相比，*P<0.05；与中跗关节截骨术相比，#P<0.05。

2.4并发症发生率比较 三关节融合术组切口感染1例，血管神经损伤1例，并发症发生率10.00%。中跗关节截骨术组切口感染2例，针道反应1例，并发症发生率13.04%。跗骨截骨矫形术组残余畸形1例，血管神经损伤1例，并发症发生率8.70%。三组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

骨性手术主要适用于僵硬性的高弓足患者，此类患者必须通过截断部分骨组织来改变足弓曲度，恢复足弓正常功能[6]。本研究结果显示，三关节融合术和中跗关节截骨术治疗效果明显优于跗骨截骨矫形术，这与H.Cai[7-8]等的研究结果相一致。传统的跗骨截骨矫形术创伤较大，且需要将本就因创伤而变小的足部牺牲一部分，对患者术后康复不利；而中跗关节截骨术能够最大限度的保存患者的足体，通过术中对软组织的干预来缓慢的对患者足体进行牵拉，较为温和稳定，在改善患者术后踝关节功能方面优势更为明显。三关节融合术主要指距下关节、跟骰关节和距舟关节的融合，在矫正多种足部畸形中效果肯定，该术主要适用于两个或两个以上关节畸形，尤其是对距下关节活动疼痛伴或不伴僵硬以及肌力不平衡者，尤其是对于特发性高足弓者采用三关节融合术后才能恢复跖行。本研究显示，三关节融合术也能够较好的恢复高足弓患者的行走功能以及踝关节功能，分析其原因多与三关节融合术能够恢复正常足弓形态、稳定步态有关。最后三种术式术后并发症的比较则显示，三种术式的安全性较为类似，在并发症发生率方面差异不大，分析其原因与统计并发症主要与术后康复护理关联有关，通过良好的护理有效降低了感染、针道反应等的发生率，加快了患者术后转归。三关节融合术和中跗关节截骨术对高足弓治疗有效率优于跗骨截骨矫形术，同时术后行走功能也更为优良，值得进行临床推广应用。