容量负荷对危重患者体外膜肺救治疗效的影响

李盘石 何瑞玲 高志丹 蔡立华 沈利汉 任卫红 张红梅 邓勇进 杨雪 叶照伟

(东莞市人民医院,(1.重症医学科；(2.呼吸与危重症医学科,广东 东莞 523000)

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是持续体外生命支持技术,起源于体外循环,是暂时维持危重病人的心脏和/或呼吸道功能的一个心肺旁路装置,用于部分或完全替代患者心肺功能[1-2],ECMO临床上主要应用于急性、严重、常规治疗无效且病死率较高的可逆性呼吸、循环衰竭患者[1-2],是目前重症医学领域最高端技术之一[3-4]。容量负荷情况与患者预后密切相关[5-6],临床上需要应用ECMO救治的患者,能否成功上机是救治的第一步；在ECMO上机早期,往往需要补入较多液体,导致容量超负荷(fluid overload,FO)[7],本研究课题拟探讨容量负荷与危重患者ECMO上机成功率的关系以及对患者预后等的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取东莞市人民医院重症医学科2016年5月至2019年5月应用ECMO救治的患者80例,男48例,女32例,平均年龄(49.7±18.9)岁；急性心梗导致心源性休克25例,心跳骤停8例,急性爆发性心肌炎15例,重症肺炎致ARDS22例,急性肺栓塞5例,感染性休克3例,羊水栓塞2例。根据ECMO上机前基础容量情况,分为基础容量平衡组、负平衡组、正平衡组；在ECMO置管成功后,经超声、X线判断管道位置正确,但流量不能达到预期、ECMO无法顺利运转,达不到心肺支持效果,或其他原因导致短时间内撤机,归于上机失败。上机成功患者根据ECMO上机72 h内容量情况,分为FO组、非FO组；进一步,把FO组按超负荷水平分为三个亚组：FO<10%、10%≤FO<20%和FO≥20%。病程中FO情况用百分比的形式表达：FO=[总液体入量(L)-总液体出量(L)]/[患者入ICU时体质量(kg)]×100%。

1.2研究方法 采用回顾性分析,收集基础容量平衡组、负平衡组、正平衡组等各组上机成功率；上机成功患者,收集FO组及非FO组、FO各亚组临床数据,包括APACHE Ⅱ评分、ECMO 上机时间、ICU住院时间、14 d死亡率情况等,进行统计分析。

2 结 果

2.1上机前患者根据基础容量分组及ECMO上机成功率情况 正平衡组患者35例,上机成功31例(88.57%),上机失败4例(11.43%)；平衡组患者35例,上机成功30例(85.71%),上机失败5例(14.29%)；负平衡组患者10例,上机成功8例(80.00%),上机失败2例(20.00%)。三组间上机成功率比较,差异有统计学意义(χ2=0.497,P<0.05)。

2.2上机成功患者根据FO分组及预后情况 FO组患者42例,存活13例(30.95%),死亡29例(69.05%)；非FO组患者27例,存活15例(55.56%),死亡12例(44.44%)。两组间14 d死亡率比较,差异有统计学意义(χ2=4.126,P<0.05)。

2.3FO与非FO组患者APACHE Ⅱ评分、ECMO运行时间、ICU住院时间比较 见表1,FO、非FO两组间,APACHEⅡ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；ECMO运行时间、ICU住院时间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 FO与非FO组APACHE Ⅱ评分、ECMO运行时间、ICU住院时间比较

2.4FO 亚组及预后情况 见表2,FO各亚组之间14 d死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 FO 亚组分组情况及14 d死亡率比较

3 讨 论

ECMO技术作为一种可经皮快速置入,同时提供循环和呼吸辅助的高级体外生命支持形式,广泛用于急性循环和/或呼吸衰竭、难治性心跳骤停、休克等的辅助治疗[7-8]。在ECMO上机过程中,为保证ECMO顺利运行,离心泵需要合适的转速,才能驱动血液达到一定的流速,通过膜肺进行气体交换后泵回体内,从而达到心肺支持的目的,一般需要适当补液扩容；加上患者基础容量情况(如心衰患者利尿等导致容量不足)、操作出血等因素等影响,临床上在ECMO上机早期,往往需要补入较多液体,导致FO[9]。重症患者救治中,FO是有害的,会造成器官水肿淤血,引起多器官功能异常,并带来相应的并发症[10-14]。ECMO容量管理已成为ECMO研究的热点问题,ECMO在上机时易引起全身炎症反应和毛细血管渗漏,加重肺水肿,增加肺循环压力。静脉—静脉体外膜肺氧合(V-V ECMO)引血和回血体积相同,对心脏前负荷影响较小,而静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)支持时,对血流动力学生理影响较大,可导致左心室扩张及肺水肿[16]。

研究[17]表明,在发生容量过负荷前进行合理的容量管理可有效改善患者预后,而发生容量过负荷后,即使严格的液体管理也不能改善预后。本研究结果显示,上机患者共80例,成功69例；上机成功率基础容量平衡、负平衡、正平衡组间差别比较,差异有统计学意义(P<0.05)。FO与非FO组相比,APACHE Ⅱ评分之间,差异无统计学意义(P>0.05)；FO组ECMO 上机时间、ICU住院时间短,与非FO组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。FO组14 d死亡率高于非FO组(P<0.05)。FO各亚组间14 d死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。说明基础容量情况对上机无影响,分析可能与ECMO上机时较多预冲液(600～1 000 mL)进入体内及相关输血、补液等措施,增加了循环容量有关；患者病情严重程度接近,但在临床应用ECMO救治过程中,因为FO导致的一系列不良作用,使患者在ICU中相对较短时间,即结束心肺支持,随后死亡,且死亡率增高。分析原因,由于FO对各器官功能的影响,导致患者病情进一步复杂化,甚至加重,对患者预后造成了不良影响,与相关报道[17]一致。本研还表明超负荷水平对预后影响无明显差别。但由于研究样本数目所限,需要进一步大规模研究。