廊坊市“医养结合”养老模式的发展现状及对策分析
2020-07-07李肖亚高红旗
李肖亚,高红旗
(廊坊师范学院 社会发展学院,河北 廊坊065000)
一、研究背景
中国人口老龄化程度持续加深,失能和部分失能的老年人口数量大幅增加,老年人的医疗卫生和生活照料等多种需求叠加的趋势越来越明显。目前,医疗卫生和养老服务资源的局限性以及彼此相对独立的服务体系还不能满足老年人的综合需求,这就需要新的模式为老年人提供医疗卫生与养老相结合的全面服务。
2015 年,国务院办公厅转发了国家卫生计生委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》,正式发布了“医养结合”的政策,指出医疗卫生与养老服务相结合是积极应对人口老龄化的长久之计。之后,各省市区迅速跟进,相继制定了适合本地实际的相关政策,“医养结合”的养老模式也随之在全国迅速推广开来。
此前关于“医养结合”的研究还相对较少,已有的研究主要是关注开展“医养结合”养老的必要性、发展现状、面临的问题以及“医养结合”和互联网、大数据的结合①可参见吕琦、任晓雅的《“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策分析》(《劳动保障世界》2019年第2期),杜少英的《“医养结合”养老模式的障碍及破解》(《人民论坛》2018年11月刊),王月、葛龙等的《“医养结合”养老模式发展现状及问题分析》(《中国医学伦理学》2019年第1期),孙霞、于兆丽的《互联网+居家医养结合养老服务现状和服务需求研究》(《护理研究》2020年第2期),臧小聪的《社区服务链视域下的医养结合——基于北京市Q社区的案例研究》(《重庆理工大学学报》(社会科学版)2020年第1期),万美君的《“医养结合型”职业护理员的培育》(《医学与法学》2020年第1期),徐倩、常秀丽的《青岛市养老机构医养结合养老服务绩效评价研究》(《青岛科技大学学报》(社会科学版)2018年第4期)等。,且主要是基于各地的实践经验进行的总结性分析,其中又以北京、上海、青岛等地的研究居多,而对廊坊却没有关注。廊坊市地处北京和天津之间,随着雄安新区的建设和大兴机场的投入使用,其在京津冀协同发展战略中区位优势愈加明显。同时,廊坊也是河北省确定的首批“医养结合”试点示范市,自2016年以来一直在积极探索促进“医养结合”的有效形式。因此,在这一问题上缺少了对廊坊的关注和研究,不能不说是一个很大的缺憾。基于廊坊在京津冀协同发展战略中特殊的区位优势及作为试点示范市的特殊地位,本研究选取廊坊市作为“医养结合”养老模式的研究对象,对廊坊市“医养结合”机构及其所覆盖社区进行了深入调研,力图揭示当前廊坊市“医养结合”的现状及存在的问题,并为接下来的政策走向和发展举措提供一定的理论借鉴。
二、相关概念及研究方法
(一)“医养结合”中的“医”和“养”
“医养结合”的核心需求来自于门诊机构的局限性,这种局限性使得失能、半失能的老人难以便捷地获得门诊服务和上门医疗服务。大众传统视野中的“医”即医治、医生、医院这个三位一体和相互联系的概念,医生主要负责疾病诊治、手术等事项,而不负责照料病人日常生活;“医养结合”中的“医”则基本不指“住院”问题,更多强调的是脱离传统医院形式的医疗服务的提供。与此同时,传统意义上的“养”只负责老人的护理以及日常生活,通常由家庭、社区服务机构或者养老院来承担;而“医养结合”中的“养”包括生活照护服务、精神心理服务、文体娱乐服务等。所以,“医养结合”就是通过医疗资源与养老资源有机衔接、融合发展,将医疗和养老机构的功能相结合,利用“医养一体化”的发展模式,集医疗、康复、养生、养老等为一体,为老年人提供身心健康、生活颐养方面全方位立体服务的新型模式。
(二)研究方法简介
本研究运用定性研究和定量研究相结合的研究方法,主要采取了实地观察、深度访谈和问卷调查等方法。在研究之初调查员与廊坊市开展“医养结合”的医院和社区取得联系,对“医养结合”站点的主要工作人员和住院者进行深度访问,从而了解廊坊市“医养结合”模式的发展现状及发展过程中遇到的问题,并分析探索相应的解决措施。与此同时,对“医养结合”站点所覆盖的社区居民进行问卷调查,分别从对“医养结合”的熟知度、“医养结合”站点服务态度、服务质量评价以及未来的发展趋势四部分收集信息。其中收集问卷106份,有效问卷91份,有效率为85.8%。
三、廊坊“医养结合”的发展历程、模式及主要优势
(一)廊坊“医养结合”的发展历程
截至2018 年底,河北省90%以上的养老机构与医疗机构建立了合作关系,其中679家养老机构有内设医疗机构,399 家内设医疗机构具备医保定点资质,80%以上的医疗机构开设了为老年人提供优先挂号、优先就医等便利服务的绿色通道。①《河北省确定42 家省级医养结合试点单位》,中国青年网,2019-07-29,http://df.youth.cn/dfyw/201907/t20190729_12023185.htm.2016 年《河北省推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》颁布以后,廊坊市相关部门进行落实,协调市内多家医院和社区,提供相应政策支持和财政补贴,有力地推动了“医养结合”模式的建立和探索。2016 年上半年,廊坊市建成首家“医养结合”社区服务中心,该中心由广阳区的万平医院和奥韵社区联合建立,占地2000平方米,采取民建公助的形式运行。此后万平医院与康乐社区、金星道社区相互合作并建立“医养结合”服务中心,为这两个社区以及廊坊市其他老年人提供服务。目前,廊坊市已有公办养老机构42 家,社会办养老机构21 家,其中“医养结合”6 家;另有6 家在建和筹建的社会化养老机构,其中5家已明确建设“医养结合”型养老机构。廊坊市已有的养老机构中3 家为河北省省级“医养结合”试点单位,分别是燕达健康城、德亨仁厚医养产业管理集团和福源老年公寓。
(二)廊坊市“医养结合”的几种主要模式
在“医养结合”养老模式探索实践中,廊坊市逐步形成了五种多元化模式。具体有:
1.养老机构增加医疗服务
养老机构里增设医疗职能,这种情况多指在养老院里加入病床,或与医院合作处理养老院中老年人的健康问题。这种措施旨在实现对老年人健康的监控,而不是全方位解决老人的医疗问题。此外,由于老年人各项身体机能下降,在养老院中难免有各种病发情况,此类内设医疗机构的另一重要功能就是紧急处理各种突发病情。目前,廊坊市90%的养老机构都已实现了这种“医养结合”模式。
2.医疗机构提供养老服务
这种模式目前相对较少,主要原因有两方面:一方面,由于盈利状况未知,一些营利性医院设立养老机构缺乏积极性;另一方面,由于没有养老机构的背景,而且每天的病人较多,导致医院没有足够的资源去单独设立养老机构。在笔者走访的几家“医养结合”的医院中,廊坊万平医院是医疗机构内设养老机构的典型。万平医院里有专门的床位供需要在此养老的老人使用,并配备护工、医生等。
3.医疗机构转型发展
为了促进“医养结合”的发展,不少城市都鼓励现有医疗资源的转型。2016 年北京市有6 家二级医疗机构建设转型为康复医院,上海市已经有2400多张治疗床位转为康复床位①屈贞:《医养结合:实践困境与优化路径》,《领导科学论坛》2018第12期。,青岛市第五人民医院则有118 张床位专门辟出用于老年护理②青岛市民政局:《青岛市:大力推进医养结合的五大路径》,《社会福利》2015年第12期。。
4.医疗和养老机构协议合作
医疗和养老机构协议合作模式一般是分工合作,养老机构提供对象资源,医疗机构提供医护资源。医疗机构按时来养老院等养老机构对老人进行必要的身体检查,如果养老机构的病人有必须住院的重病情形出现,医院会开通绿色通道尽快安排老人接受治疗,满足老人的医疗需求。目前,开展“医养结合”的城市基本都有这种协议模式。③杨文杰、曹勇:《青岛市医养结合实施现状及对策分析》,《齐鲁医学杂志》2017年第6期。
5.居家上门服务平台
以社区为依托的居家养老是我国提倡的主流养老模式。廊坊已经开通了12349 社区养老呼叫服务系统,成立了廊坊市便民社区服务中心。目前,呼叫服务系统已实现市县两级全覆盖,入网老年人达5.6 万人④《廊坊市积极创新社区居家养老服务模式 健全服务网络》,长城网廊坊频道,2018-08-07,http://www.sohu.com/a/245773776_100194674.,并且社区居家养老服务站与12349 社区养老呼叫系统进行了连接,居家养老服务站无法提供的服务由工作人员联系“12349”上门为老人提供养老服务。
(三)廊坊市发展“医养结合”的政策优势
2016 年河北省政府办公厅在“医养结合”的实施意见中将石家庄市和廊坊市确定为全省“医养结合”试点示范市。随后,廊坊市建立了由主管副市长任组长、相关职能部门主管领导为成员的联席会议制度,在廊坊市“医养结合”的发展和推进中发挥了主导作用。廊坊市完善了“医养结合”相关政策体系,一方面将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围,保障老人的养老和医疗需求,打通了养老机构和医疗机构的政策阻碍;另一方面在税收、土地使用、手续审批等各项政策上给予优惠。在笔者对廊坊市“医养结合”服务站点的调查过程中也发现,政府政策是推动“医养结合”快速发展的一大优势。目前廊坊市主要的“医养结合”服务站,如奥韵社区“医养结合”服务站和新朝阳“医养结合”服务中心等都是政府投资建立的。
四、廊坊市“医养结合”存在的问题
(一)相关政策、法规仍有待健全
2015 年国务院颁发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》,大力推进社区医疗服务与居家养老服务相结合。但是,对于医疗卫生机构来讲,并没有相关的法律法规具体规范应如何与社区养老合理分配利益。①王召青、邢亚男等:《基于钻石模型理论的医养结合型养老服务供给侧改革研究》,《中国全科医学》2018年第21期。廊坊市也没有关于“医养结合”如何实施的具体细则,只是以国家相关政策为主。笔者在调研中还发现,有些医院和社区有合作的意识,但由于没有具体的法律作支撑、相互利益界限不明而不敢轻易尝试。
(二)资金匮乏
目前,民营医院开展“医养结合”养老服务最大的阻力是资金缺乏。“医养结合”机构的运转在很大程度上都依赖政府的资金投入。但政府仅在试点筹备、建立阶段和运营初期采取一次性拨款的方式给予资金支持,机构后续运营中的医疗设备升级换代和医护人员薪酬等问题都缺乏及时足额的资金补助。而解决这些问题所需的资金是机构单独依靠自身收入所无法承担的。无论是新的站点还是开展服务时间较长的站点,都无法避免资金不足的问题。资金短缺导致机构的扩容扩建、服务提升等很多措施都难以实现,这在一定程度上也导致承办医院发展困难。
(三)专业人员缺乏,护工人数短缺
资金缺乏本身会带来一系列的连锁反应,首当其冲就是“医养结合”机构的护工招募问题。在调研过程中,“医养结合”机构的管理者在谈到机构当前面临的困难时,普遍提到的一个问题即是护工招募的困难。一方面,各民营医院和养老机构较之公立机构较难招到足够的护工;另一方面,政府相关政策对“医养结合”服务的收费标准有所限制,各服务机构自主定价权较小,从而影响了其良性运营,这也让“医养结合”机构的护工招募面临一定的困难。此外,“医养结合”模式发展时间还较短,只有涉足该领域的医院会对其医生、护士、护工进行相关的培训,这也是该领域专业人员短缺的原因之一。
(四)公众认知度不高,社会普及度较低
在笔者的调研中,有50%以上的受访者对“医养结合”一点都不了解,且大多数受访者对“医养结合”大面积推广的信心不足,总体上有32.97%的受访者认为未来3 年内“医养结合”的推广度在10%以下。这个比例在不了解“医养结合”的居民中甚至接近50%。大众对于“医养结合”的概念比较模糊,很多人并不了解什么是真正的“医养结合”。社会普遍认为“医养结合”只是另一种比较高级的养老院形式,或者是内设医疗机构的养老院而已。
笔者从中得出结论:首先,目前廊坊市关于“医养结合”的宣传力度不够,导致大部分人不了解“医养结合”,没有认知到“医养结合”的优势所在。其次,大多数人对“医养结合”大面积推广的信心度较低。该信心度受对“医养结合”了解程度的影响较大,总体上表现为对“医养结合”了解越少,对推广的信心越低。具体情况见下表:
表1 公众对“医养结合”的认知度和“医养结合”的普及率统计表
(五)政策不连贯带来的医疗资源浪费和结构性短缺
由于政府对于“医养结合”机构的资金支持基本都是一次性的资金投入,而相关设施、设备、器材等购置和维护支出是一个持续的过程,政府根据规划一次性购买的医疗器材并没有全部投入使用。此外,这些器材还需要消耗医院有限的资金进行维护,这在一定程度上造成了资源浪费。与此同时,服务过程中新产生的器材需求由于资金短缺而得不到满足。笔者调研的“医养结合”机构不同程度地存在着这种医疗资源的结构性资金短缺问题。
五、进一步完善廊坊“医养结合”养老模式的政策建议
(一)加强统筹协调,建立政府、社会、医院三者联动机制
“医养结合”养老模式涉及政府、社会、医院和服务对象等多方主体,需要政府全面统筹,加强政策引导,建立政府、社会、医院之间的三者联动机制。一方面,给予“医养结合”机构在租金、税收等领域更大的政策扶持,以充分调动社会资本和社会资源,发挥其创造力和积极性,扩大“医养结合”服务的供给;另一方面,建立和完善服务评估机制、价格监管机制等第三方服务监管,在政府、“医养结合”机构和服务使用者之间建立持续的制约、反馈机制,以便于信息和服务的沟通和交流。
(二)完善相关政策,明确“医养结合”各相关主体的行动边界
首先,政府应结合本地的实际情况和发展阶段,尽快完善“医养结合”相关条例和政策。这既需要简化紧缺型医疗机构的立项、开办等手续,提高民营医院的审批效率,又需要鼓励现有“医养结合”机构向高水平、大规模、专业化发展。其次,应尽快厘清现行“医养结合”模式中各行为主体之间模糊不清的界限,稳步探索各项服务的相互关系和内容,确定适合本地区“医养结合”发展的路径。具体来说,既要厘清财政、卫生、民政等政府部门之间的职责,使各个部门可以顺畅地相互配合,又要厘清医疗机构、养老机构等服务提供方的具体服务内容和服务方式,使双方在运营及合作过程中能够明确各自的职责和权限所在。
(三)以特色服务为发展依托,建立机构长效运营机制
在丰富机构服务内容的同时,“医养结合”机构应优化服务资源配置,结合自身优势和区域老年人的需求开展多元化的服务项目。这样,一方面能够保证“医养结合”的服务质量,另一方面也会使这种特色服务成为机构本身的优势项目,有利于机构长远发展。廊坊市奥韵社区“医养结合”服务站在服务中就融入了医院比较有优势的康复医疗服务,获得了周围民众的认可,为服务站在廊坊“医养结合”的发展方面打下了坚实基础。
(四)加强专业队伍建设,提升整体服务水平
专业的服务队伍是提升服务水平的关键,而专业人员的缺乏恰恰是当前制约“医养结合”发展的重要因素之一。针对目前专业人员缺乏的现状,首先,应适当扩大高等教育和职业教育护理专业的招生规模,从根本上增加护理专业人员的从业人数。职业教育院校可以和“医养结合”机构建立联合培养机制,这样,既可以针对性地提高所培养人才的实践能力,又可以根据职业需求动态调整培养目标,从而整体上提高从业人员的专业能力。其次,应加强在职人员的职业培训,建立在职人员学习、进修的完整机制。目前,“医养结合”领域的老年护理从业人员年龄整体上偏大,专业水平较医疗行业较低,应加强业务培训和进修学习,既要培训其专业护理能力,也要增加其营养学、社会工作等相关能力的培养。
(五)运用“互联网+”和“医养结合”的模式提高机构运营效率
“互联网+”为“医养结合”注入了新的技术和活力,有助于提高机构运营效率。①朱旭钰:《大数据下医养结合服务平台研究》,《管理观察》2019年第2期。2017年2月,工业和信息化部、民政部、国家卫生计生委联合印发的《智慧健康养老产业发展行动计划(2017—2020 年)》(工信部联电子〔2017〕25 号)提出,要运用互联网、物联网、大数据等信息技术手段,推进智慧健康养老应用系统集成,对接各级医疗机构及养老服务资源,为老年人提供智慧健康养老服务。将互联网融入到“医养结合”的养老模式中,是对传统养老模式的重大创新和发展。从我国近5 年的政策来看,“医养结合”及“互联网+”有望成为今后养老和老年健康管理的主要模式之一。②廖生武、谭碧慧、朱宏:《社区老年慢性病人群“互联网+医养结合”健康管理服务的困境及对策》,《中国全科医学杂志》2018年第12期。
结 语
随着我国老龄化程度越来越深,失能、半失能的老年人逐渐增多,其对于养老和医疗的需求也日渐增加。“医养结合”作为国家重点提倡的养老模式之一,对于老年人的养老和医疗需求满足将会起到非常重要的作用。本研究以廊坊市的“医养结合”机构为研究对象,探究了廊坊市“医养结合”机构的发展现状、发展优势和存在的问题,并在此基础上提出了促进廊坊市“医养结合”发展的对策建议,以期能够为政府相关政策的制定提供一定的帮助。“医养结合”作为新兴的养老模式,在政府相关政策的助力下势必会有较快速度的发展,其在未来的发展过程中还可能遇到各种问题,这需要学界的持续关注和共同研究。