基于影像归档和通信系统测量标记导针长度在老年股骨近端抗旋髓内钉内固定术中的应用

熊斌，陆建平，范永前

1.复旦大学附属华东医院手术室，上海200040；2.复旦大学附属华东医院骨科，上海200040

老年人髋部骨折因其超高的并发症死亡率，应尽可能采取手术治疗[1-2]。股骨转子间骨折患者由于长期卧床易合并肺部感染，死亡的风险较高[3]。闭合复位后以股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）进行内固定已成为转子间骨折主流的治疗手段，具有手术创伤小、术中出血少等特点[4]，但手术过程中需多次X射线透视方能保证内固定位置满意。在向股骨颈打入螺旋刀片的过程中，手术医师既要考虑导针的角度又要兼顾导针的深度，需频繁透视。本研究术前通过影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）测量患者健侧股骨颈长度，术中以骨蜡标记螺旋刀片导针的合适位置，提示植入导针时的深度，以达到减少透视次数、手术时间和术中出血量的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—6月，因股骨转子间骨折在复旦大学附属华东医院骨科采取PFNA内固定治疗的老年患者40 例，年龄76～95 岁，平均（84.9±6.2）岁。根据随机数字表法随机分为观察组（=20）与对照组（=20）。2 组患者的年龄、性别、骨折分型和术前血红蛋白差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄＞75 岁；（2）知情同意。排除标准：（1）术前未行骨盆正位X 线，无法测量健侧股骨颈长度者；（2）患肢有其他内固定物，影响手术正常操作者；（3）转子间骨折累及转子下，需加用其他内固定者；（4）闭合复位困难，需切开复位者；（5）严重心血管系统疾病，近期有心肌梗死病史，肝、肺、肾功能不全者；（6）老年痴呆；（7）合并颅脑损伤、神志不清、昏迷者；（8）严重骨质疏松者。

1.3 术前测量 通过测量PACS 系统中已完成手术的患者术后影像，对比螺旋刀片真实长度，估算PACS 系统图像的放大率。选取15 例内固定使用85 mm 螺旋刀片的术后患者，在PACS 系统中测量术后X 线螺旋刀片的影像学长度为92.0～94.7 mm，得到图像放大比例为1.1 左右。

术前测量PACS 系统中患者健侧股骨颈长度，沿健侧股骨颈长轴，通过骨盆正位X 线从股骨颈中下1/3 处测量，近端到达软骨下骨约2 mm，远端到达股骨干外侧皮质外缘，所得数值除以1.1 约为股骨颈的真实长度，以此作为术中植入导针时的长度。

1.4 手术操作 患者通过骨科牵引床牵引复位后行手术。患者仰卧位固定于骨科下肢牵引床上，健侧下肢屈髋外展固定以方便C 型臂X 线术中透视。患侧下肢内旋牵引复位骨折，透视确认骨折复位满意后，锁定牵引床的关节以维持复位。在患侧髋部手术区通过记号笔定位体表的大转子顶点，消毒铺巾，在股骨大转子顶点端近侧约3 cm处向身体近端做3～4 cm纵向切口，切开阔筋膜。手指探及大转子顶点后，X 线透视定位下从大转子顶点向股骨髓腔内植入导针。透视确认导针位置和方向满意后，顺导针开口并插入PFNA 主钉至合适深度。根据导向手柄的引导另做切口，安装螺旋刀片导向套筒。经透视确认位置后去除内芯，沿套筒打入螺旋刀片的导针。再次透视确认导针位置满意后，测量深度并依次开口，打入合适长度的螺旋刀片并锁定。最后植入远端交锁螺钉以及尾钉。所有患者由同一组手术医师和洗手护士配合完成。对照组由手术医师掌握导针植入的深度和位置，通过X 线透视调整和确认。观察组则根据术前测量的股骨颈长度，由洗手护士预先用骨蜡在导针的相应位置做出标记，提示手术医师导针植入的深度。

1.5 术后治疗及随访 术后每天测量体温2 次、翻身拍背3 次。术后48 h 使用抗生素预防感染，术后2 周内皮下注射低分子肝素抗凝，预防深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成。术后住院时间不满2 周者，利伐沙班口服至术后2 周。手术切口愈合之前，隔天换药观察手术切口渗出情况、患肢皮肤颜色、皮温及肿胀程度。患者出院前观察体温和肺部呼吸音，若出现发热，怀疑肺部感染，则予肺部CT 检查确认。

1.6 观察指标 术中记录患者的手术时间、术中透视次数和术中出血量。术前和术后第3 天检测血常规，计算血红蛋白差值；术后1 周复查双下肢血管B 超，评估是否发生DVT。患者手术后3 d 若出现明显的伤口红肿、压痛和渗出，判定为切口感染；肺部CT 检测患者有无肺部感染。

表1 2 组一般资料比较

1.7 统计方法 使用SPSS 22.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术时间、透视次数、术中出血量比较 观察组手术时间和透视次数少于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；观察组术中出血量少于对照组，但差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.2 2 组术后随访比较 术后第3 天，2 组血红蛋白均较术前下降，2 组血红蛋白差值差异无统计学意义（＞0.05）。术后1 周，观察组出现3 例小腿肌间静脉血栓，对照组出现2 例小腿肌间静脉血栓，5 例患者口服利伐沙班联合气压辅助治疗后均恢复，2 组DVT差异无统计学意义（＞0.05）。2 组均未出现切口感染和肺部感染。见表3。

3 讨论

股骨转子间骨折是骨质疏松性骨折的最常见形式之一，由于多数患者伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，手术治疗的风险较高。随着内固定设计的改进和微创手术的普及，越来越多的老年患者获得了手术治疗的机会。尽可能缩短手术时间，对于高龄患者的围手术期安全具有重要意义。本次研究发现，手术前通过PACS 对患者健侧股骨颈长度进行测量，根据测量结果对螺旋刀片的导针进行标记可以缩短手术时间，减少透视次数和术中出血量。

骨科医师和专科护士在手术中会受到不同程度地X 线辐射，尽可能减少术中透视次数对于保护患者和医护人员的健康有着积极的作用。有报道显示PFNA内固定术中，导针会透出骨髓腔造成血管损伤[5]。对于严重骨质疏松症患者，医师在打入无标记的螺旋刀片导针时需频繁透视，否则会有导针穿出股骨头甚至进入盆腔的风险。本研究通过术前测量的股骨颈长度，在导针上预先标记，不仅降低了导针穿入髋臼的风险，还减少了手术时间和透视次数。对于患者和手术操作者，都减少了X 线暴露的风险。

目前，髋部骨折术后有较高的DVT 风险已成为共识[6]。术后通常使用低分子肝素[10]和利伐沙班等药物进行抗凝治疗。而围手术期隐性失血[11]对于患者的康复也是一大风险[7]，贫血可能加重患者的心肺负担，出现纳差、水肿、谵妄等各种问题[8]。对于高龄患者，术后肺部感染也是一个不容忽视的并发症[9]。因此，本研究在术后随访过程中，观察患者血红蛋白的下降程度、伤口感染、肺部感染及下肢DVT 情况。经过统计分析，新的手术方法并未增加围术期并发症的发生风险。

不过，术前测量会受到诸多因素的限制。健侧髋关节解剖结构异常；摄片时因疼痛导致骨盆倾斜或健侧下肢过度外旋等因素，都会影响测量数据。此外，患侧的髋关节若在术中出现比较明显的短缩、移位，也会造成术前测量数据与实际情况不符。因此，通过PACS 系统术前测量的导针长度在手术中仅供参考。

表2 2 组手术时间、透视次数、术中出血量比较

表3 2 组术后随访比较