低剂量与足量rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死并房颤患者的疗效及安全性比较

陈炽邦,魏伟民,张世军,余 亮

(广州市增城区人民医院,广东 广州 511300)

心房颤动是急性脑梗死病因中较为独特的一种亚型，由于血液在心房内滞留，其极易产生血栓，急性脑梗死伴房颤者往往起病急骤、预后差。目前临床上主要使用 rt-PA静脉溶栓治疗，其可有效溶解血栓，促进机体梗死血管的再通，从而恢复患者脑部的血流灌注量，改善患者预后，且在发病4.5 h内运用rt-PA静脉溶栓治疗效果更佳[1]。但对于治疗时的使用剂量尚存争议[2]，故笔者比较了低剂量和足量rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死合并房颤患者的效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年2月于我院治疗的急性脑梗死合并房颤患者62例，研究经过所有患者及其家属签署知情同意书。纳入标准：①年龄为45～80岁者。②发病时间小于4.5 h者。③心电图检查后示房颤者。④CT检查未见脑出血者。排除标准：①既往发生脑出血或CT示有出血倾向者。②凝血功能严重障碍者。③近期使用抗凝药物者。

按掷硬币法将62例患者分为对照组和观察组，每组各31例。其中对照组男17例，女14例；平均年龄(58.63±6.41)岁；平均体重(63.48±10.31)kg；吸烟12例，饮酒22例；高血压24例，糖尿病17例。观察组男18例，女13例；平均年龄(59.17±5.48)岁；平均体重(62.76±10.05)kg；吸烟14例，饮酒20例；高血压23例，糖尿病16例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

两组患者均使用rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co, KG，注册证号S20110052，20 mg/支)静脉溶栓治疗。对照组予0.9 mg/kg足量治疗，观察组予0.6 mg/kg低剂量治疗。均先将占总剂量的10%静脉注射，剩余剂量在1 h内静脉滴注，密切观察患者生命体征，并在治疗后行脑部CT复查。

1.3 观察指标与评价标准

观察比较两组患者临床疗效、凝血指标及不良反应的情况。使用神经功能缺损评分量表(NIHSS)对两组患者的神经功能进行评估，分数为0～42分，分数越高表示患者神经功能的缺损越严重，根据NIHSS评分减少情况划分临床疗效，无效：患者评分减少<45%；有效：患者NIHSS评分减少46%～90%；显效：患者NIHSS评分减少91%～100%。凝血指标包括纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血酶时间(APTT)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较(n，%)

2.2 两组凝血指标比较

溶栓后观察组FIB高于对照组，PT短于对照组(P<0.05)；两组APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组溶栓前后凝血指标比较

2.3 两组不良反应比较

两组脑出血比较差异无统计学意义(P>0.05)，皮肤黏膜出血比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组不良反应比较(n，%)

3 讨论

急性脑梗死伴房颤在临床上较为常见，患者由于血管内皮受到长期损伤、血流瘀滞、血流湍急等原因极易发生血栓，且多数发病急，病死率高。rt-PA静脉溶栓治疗可减少患者脑组织的损害，从而减少患者神经功能的缺损，缓解疾病的进展，但对于治疗效果及不良反应是否与治疗剂量有关还存有争议，故笔者研究了足量与低剂量rt-PA静脉溶栓治疗的效果和安全性。

rt-PA为第二代溶栓药物的一种，其主要的活性成分为一种糖蛋白，rt-PA静脉溶栓治疗时可与机体血栓表面的纤维蛋白相结合，直接将纤溶酶原激活转变为纤溶酶，从而使机体血栓中的纤维蛋白网架遭到破坏，进而发挥溶栓作用[3]。本研究显示，观察组与对照组的临床疗效比较差异无统计学意义。说明足量与低剂量rt-PA静脉溶栓治疗对患者神经功能的改善效果差异不大。分析原因为患者神经功能的缺损主要与半暗带缺血有关，大多数半暗带缺血后只能存活几小时，故通过溶栓治疗改善神经功能缺损的关键在于溶栓时间，而非剂量。

FIB为纤维蛋白原，其可促进血小板聚集，是凝血过程中重要的物质；PT为凝血酶原时间，为血浆凝固所需要的时间，是临床上抗凝治疗的重要指标；APTT为活化部分凝血活酶时间，其可反映内源性凝血功能的状态。本研究显示，溶栓治疗后，观察组患者的FIB高于对照组，PT短于对照组，APTT与对照组比较差异无统计学意义。说明与足量rt-PA静脉溶栓治疗相比，低剂量治疗在保证溶栓效果的同时能在一定程度上保护血小板功能，缩短机体凝血所用时间。分析原因为低剂量治疗时机体血药浓度低，使纤溶酶原的活化受到一定抑制，从而缓解了纤溶酶对FIB的过量水解，减少了溶栓治疗对机体血小板功能的损害。

此外，由于rt-PA静脉溶栓治疗使纤维蛋白发生降解，致机体可能在短期内发生纤溶亢进而出血。本研究显示，溶栓治疗后观察组脑出血及皮肤黏膜出血的发生次数少于对照组。说明低剂量rt-PA静脉溶栓治疗能降低患者的出血风险，这与吴瑞杰等[4]的研究结果相似，分析原因低剂量的rt-PA静脉溶栓治疗时，进入机体循环的rt-PA浓度相对减少，降低了其对血管的损害。同时低剂量rt-PA可相对控制其对机体凝血和纤溶系统的影响，从而减轻对机体血-脑屏障的损伤，进而减少出血的发生[5]。

综上所述，低剂量rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死伴房颤患者不仅临床效果好，且能降低患者的出血风险，不良反应少，值得临床应用。