超声引导下CFNB与CACB应用于全膝关节置换术后的效果比较

王建成，张 芳，陈 辉，林凤琼，徐志明

(东莞市第八人民医院，广东 东莞 523320)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗骨性关节炎最有效的方法[1]，由于术中操作复杂，术后患者多疼痛严重[2]，对患者的功能恢复造成影响，因此，术后有效的镇痛是疾病预后的关键[3]。连续股神经阻滞(CFNB)可用于全膝关节置换术后镇痛，镇痛效果好，但膝关节活动度和股四头肌肌力恢复较慢[4]。连续收肌管阻滞(CACB)在理论上镇痛效果与CFNB相当，且CACB能够降低对股神经最主要的运动神经分支的阻滞影响，从而促进股四头肌肌力的恢复，同时能有效促进膝关节活动度的恢复。笔者比较了超声引导下CFNB和CACB运用于全膝关节置换术后患者的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年8月在我院骨科行全膝关节置换术的患者100例，将其随机分为对照组和观察组，每组各50例。本次研究经过医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①年龄为50～80岁。②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级。③自愿参加本次研究者。排除标准：①有膝关节畸形者。②长期服用阿片类镇痛药物者(时间>3个月)。③拟行手术侧有外科手术史者。④有其他外周神经病变者。对照组男26例，女24例；平均年龄(68.34±5.67)岁。观察组男23例，女27例；平均年龄(69.12±5.31)岁。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

入手术室后，两组患者均行生命体征监测和至少建立2条外周静脉通路等常规术前准备。麻醉开始顺序静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待患者入睡后去氮给氧，置入合适喉罩，术中吸入1%～3%七氟烷维持全身麻醉，手术由同一组外科医师操作，手术完成后顺利拔除喉罩。对照组行超声引导下CFNB：超声探头置于腹股沟韧带和腹股沟褶之间，找到股动脉外侧的股神经，联合使用神经刺激器，采取平面内方式进针，当刺激电流在0.3～0.5 mA引出股四头肌良好运动时置入连续导管，固定导管，回抽无血后给予0.2%罗哌卡因15 ml作为负荷量。观察组行超声引导下CACB：超声探头置于大腿内侧中段(髌骨上极至腹股沟韧带连线中点)，识别缝匠肌、股动脉及收肌管，采取平面内技术将穿刺针尖引导至收肌管内缝匠肌下股动脉旁，置入连续导管后固定导管，回抽无血后注射0.2%罗哌卡因15 ml作为负荷量。两组给予负荷量后连续导管均外接装有0.2%罗哌卡因的电子镇痛泵作术后镇痛，维持剂量为4 ml/h，冲击剂量为15 ml，锁定时间为30 min。神经阻滞置连续导管均由同一位有资质的麻醉医师完成。

1.3 观察指标与评价标准

①比较两组患者术后不同时间点的膝关节活动度情况。②比较两组患者术后股四头肌肌力评分情况：0分为完全瘫痪；1分为能收缩，但不能产生动作；2分为不能抗重力；3分为可以抵抗重力，但不能抵抗阻力；4分为可抗阻力，但较正常差；5分为肌力正常。③比较两组患者术后静息及运动VAS评分情况，总分为10分，VAS评分≤4分为镇痛有效，分数越高表示患者疼痛程度越严重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后膝关节活动度比较

两组患者的膝关节活动度随着术后时间的增加而升高(P<0.05)。且观察组术后第1，3，7天膝关节活动度比对照组高(P<0.05)。术后第14天两组膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组术后膝关节活动度比较(度，

2.2 两组术后股四头肌肌力评分比较

随着时间的延长，两组患者的股四头肌肌力均逐渐升高(P<0.05)。观察组术后2 h，6 h，12 h，24 h的股四头肌肌力均高于对照组(P<0.05)。术后48 h两组股四头肌肌力评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组术后股四头肌肌力评分比较(分，

2.3 两组术后静息、运动的VAS评分比较

随着时间的延长，两组术后不同时间点的静息、运动VAS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。VAS评分先升高后降低。但两组间在相同时间点里VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组术后静息、运动的VAS评分比较(n=50，分，

(续表3)

与观察组同时间点静息、运动VAS评分比较，△P>0.05；两组内术后不同时间点的静息、运动VAS评分比较，*P<0.05

3 讨论

全膝关节置换术是临床外科治疗膝关节骨性关节炎的主要方法，其手术创伤大，患者疼痛剧烈，主要是由于股四头肌痉挛致肌肉缺血，炎症介质释放所致。若仅使用阿片类药物对患者进行术后镇痛，效果往往不佳，且量大易致成瘾，易发生严重的神经精神症状和消化道反应。CFNB虽然能缓解术后早期的肌肉痉挛，而且可以通过对血管的扩张作用减轻患者术后的炎症反应，但CFNB会影响股四头肌肌力的恢复，甚至导致其肌力下降[5]，影响早期膝关节功能恢复，因此，寻求更为合适的镇痛方法成为膝关节置换术后早期功能恢复的关键。

近年来，CACB在膝关节置换术后的应用越来越受到重视。本研究采用术后评估患者疼痛最常用的视觉模拟评分法，针对全膝关节置换术后的患者分别进行静息时VAS评分和运动时VAS评分，尤其是运动时。本研究结果显示，两组患者术后在相同时间点的静息、运动VAS评分差异无统计学意义，说明CFNB和CACB术后镇痛效果相当，均能提供满意的镇痛效果。膝关节活动度及股四头肌肌力是反映患者术后膝关节功能恢复情况的常用指标，本研究采取喉罩下全身麻醉，以七氟烷维持，避免使用肌松药，排除了术后肌松药残余对肌力的影响，而七氟烷较低的血/气分配系数使其苏醒迅速，对术后评估结果无明显影响。本研究中观察组术后关节活动度和股四头肌肌力恢复更快，说明CACB对全膝关节置换术后患者的膝关节活动恢复效果更好。原因在于股四头肌是由股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌组成[6]，主要功能是使大腿屈曲和小腿伸直，是影响下肢活动的重要因素，而作为支配股四头肌的股神经，是混合型神经，支配运动和感觉功能，连续股神经阻滞后会降低患者术后的股四头肌肌力，影响患者术后的功能锻炼，从而影响膝关节活动度和早期肌力的恢复。与CFNB相比，CACB主要阻滞的是收肌管内的隐神经，隐神经是股神经发出的最长纯感觉分支，主要司髌骨下方前侧皮肤和膝关节囊的前下侧感觉，故可保留股四头肌肌力。正是由于超声引导下CACB和CFNB的解剖基础不同，使得术后观察组患者膝关节活动度和股四头肌肌力恢复均明显优于对照组。

综上所述，对全膝关节置换术后患者分别运用连续股神经阻滞(CFNB)和连续收肌管阻滞(CACB)后，两者镇痛效果相当，但CACB对膝关节活动度和股四头肌肌力恢复效果更好，更利于患者早期活动，值得在临床上应用。