重复高频颅磁刺激对外伤性脑出血患者上肢精细运动功能及认知水平的影响

姜立先， 方 伟， 陈 威， 王 骏， 施 劲

外伤性脑出血属于损伤性疾病，由于头部遭受外力作用引起的颅内出血，其特点有：高发病率和高致残率[1,2]，同时颅脑外伤性脑出血在一定程度上会造成患者躯体功能出现一定障碍，进而导致患者运动型以及姿势性出现异常，脑出血后患者的神经康复一直是本科研究的重点之一[3～5]。其中精细动作障碍在一定程度上会造成患者手部抓握动作出现障碍，进而阻碍患者协调能力，并对患者认知功能造成影响[6～8]。重复经颅磁刺激术在临床上主要作为一种新型神经电生理技术对患者进行治疗，是通过对患者采用不同频率的刺激对患者患侧半球的兴奋性提高以及对患者健侧半球的兴奋性降低，进而达到治疗与恢复患者两侧半球平衡的目的[9]，既往研究提示低频颅磁刺激在一定程度上能够抑制患者大脑半球的兴奋性，而高频的颅磁刺激能够在一定程度上提高患者大脑半球的兴奋性[10]，既往研究中提示单对患者单半球实施颅磁刺激是安全有效的[11]。故本次研究选取于我院神经外科就诊的94例外伤性脑出血患者的临床资料进行前瞻性研究分析，目的在于研究分析重复高频颅磁对外伤性出血患者上肢精细运动功能以及认知水平的影响。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月-2019年6月于我院神经外科就诊的94例外伤性脑出血患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者诊断符合《神经外科学分册》[12]中对外伤性脑出血的诊断指南；(2)患者年龄在22岁～65岁之间；(3)所有患者均为首发出血；(4)均经过影像学确诊；(5)患者脑出血量>30 ml；(6)所有患者均存在不同程度上肢运动功能障碍。排除标准：(1)患者存在自发性脑出血、动静脉畸形以及破裂出血性疾病；(2)患者存在精神疾病、心理障碍、认知功能障碍等；(3)患者存在上肢骨折、关节液等影响上肢运动功能；(4)患者合并心、肝、肾等严重器官功能不全；(5)患者合并恶性造血系统疾病；(6)患者为妊娠与哺乳期妇女。根据随机数字法进行分组，其中采用患侧低频颅磁刺激术的44例患者作为对照组，其中男性患者22例，女性患者22例，平均年龄(32.97±4.15)岁，在患侧高频颅磁刺激术的50例患者作为观察组，其中男性患者25例，女性患者25例，平均年龄(32.88±4.14)岁，比较两组患者平均年龄、平均病程差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家属知情并签署知情同意书，本次研究经过我院医学伦理委员会同意(见表1)。

1.2 方法 两组外伤性脑出血患者均采用常规基础康复训练作为基础康复训练，基础康复训练包括对外伤性脑出血患者进行神经促通训练、按摩、关节活动度训练等，主管医师需根据患者具体病情给予药物进行辅助治疗。经颅磁刺激采用MagproR30磁刺激仪，给予患者圆形线圈刺激，均采用端坐位，刺激线圈与患者露骨表面维持切线状态，以保证磁场穿过外伤性脑出血患者颅骨，避免出现刺激扩散现象，康复师根据情况逐渐调整线圈位置，进而产生最大运动诱发电位的波幅，固定其线圈确保垂直指向外伤性脑出血患者枕侧。对照组外伤性脑出血患者在刺激部位健侧放置其线圈，刺激患者初级运动皮质区，频率为1 Hz，运动阙值为80%，时间为10 s，间歇2 s后重复100次，10 组/d。观察组患者在刺激部位患侧水平放置其线圈，刺激患者初级运动皮质区，频率为10 Hz，时间为1.5 s，间歇2 s后重复100 次，10 组/d。

1.3 观察指标 分别于患者治疗前、治疗2 w后以及治疗4 w后采用上肢部分运动功能Fugl-Meyer评估量表(Fugl-Meyer Assessment Scale for Motor Function,FMA)对外伤性脑出血患者上肢部分运动功能进行评定，总分为66分，得分越高说明外伤性脑出血患者上肢功能越佳；采用改良Barthel量表(Modified Barthel Index,MBI)对外伤性脑出血患者日常生活能力进行评分，总分为100分，得分越低说明外伤性脑出血患者独立能力越差；采用运动功能评估量表(Motor Function Assessment Scale,MAS)通过对外伤性脑出血患者上肢的运动功能进行评分，总分12分，得分越低说明外伤性脑出血患者上肢运动功能越差；采用精细运动发育量表中抓握能力指数(grasping subtest，Gr)对患者手指抓握精细动作进行评分，得分越低说明患者上肢精细动作越差。均使用美国国立卫生研究院神经功能缺损量表(NIH Stroke Scale,NIHSS,NIHSS评分)评估外伤性脑出血患者认知功能情况，根据欧洲协作性急性卒中研究Ⅲ试验设定临床观察标准，痊愈：NIHSS评分减少≥8分或NIHSS评分为0或1分；有效：NIHSS评分减少4～8分；临床结局良好：NIHSS减少1～4分；临床结局不良：NIHSS评分未变化。

2 结 果

2.1 比较两组外伤性脑出血患者认知功能治疗疗效 观察组外伤性脑出血患者认知功能治疗疗效明显高于对照组外伤性脑出血患者，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.2 比较两组外伤性脑出血患者不同时间点FMA评分 比较两组外伤性脑出血患者治疗前FMA评分差异不具有统计学意义(P>0.05)；观察组外伤性脑出血患者治疗2 w后以及治疗4 w后FMA评分明显高于对照组外伤性脑出血患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 比较两组外伤性脑出血患者不同时间点MBI评分 比较两组外伤性脑出血患者治疗前MBI评分差异不具有统计学意义(P>0.05)；观察组外伤性脑出血患者治疗2 w后以及治疗4 w后MBI评分明显高于对照组外伤性脑出血患者，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.4 比较两组外伤性脑出血患者不同时间点MAS评分(见表4)。

2.5 比较两组患者不同时间点Gr指数 比较两组外伤性脑出血患者治疗前Gr指数差异不具有统计学意义(P>0.05)；观察组外伤性脑出血患者治疗2 w后以及治疗4 w后Gr指数明显高于对照组外伤性脑出血患者，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

2.6 比较两组外伤性脑出血患者不同时间点NIHSS评分(见表6)。

表1 比较两组患者一般资料

表2 比较两组外伤性脑出血患者认知功能治疗疗效[例(%)]

表3 比较两组患者不同时间点MBI评分

表4 比较两组外伤性脑出血患者不同时间点MAS评分

表5 比较两组患者不同时间点Gr指数

表6 比较两组外伤性脑出血患者不同时间点NIHSS评分

3 讨 论

颅脑损伤在一定程度上会导致血脑屏障结构以及功能受到损伤后引起患者脑出血、脑出血以及缺氧等一系列病理生理改变逐渐在临床上得到证实以及肯定[13,14]。脑出血具有发病急、病情凶险、预后差等特点，大部分脑出血患者会出现认知功能障碍，脑出血在一定程度上会影响患者的生活质量，既往研究提示采取有效的康复治疗训练在一定程度上能够改善患者的认知障碍[15～18]。生物机体的大脑两侧半球间在相互联络过程中存在一种平衡状态，该平衡状态包括兴奋平衡以及抑制平衡，其中抑制平衡是将外伤性脑出血患者一侧半球的M1区与另外一侧半球M1区存在抑制作用，是需要考虑与一侧的兴奋性神经与对策抑制性神经元形成突触存在一定相关性[19,20]。大脑两侧半球皮质失衡状态在临床上是导致患者运动功能出现一定程度障碍的主要原因之一，同时也影响外伤脑出血患者术后的神经功能恢复，故采取纠正半球失衡状态能够作为康复外伤性脑出血患者的一种重要方向。

既往研究提示低频颅磁刺激术能够在一定程度上抑制外伤性脑出血患者大脑半球的兴奋性，而高频颅磁刺激术能够提高外伤性脑出血患者大脑半球的兴奋性，故在临床上对外伤性脑出血患者进行健侧半球采用低频颅磁刺激术以及对外伤性脑出血患侧半球采用高频颅磁刺激术是安全有效的。临床上大多研究认为高频颅磁刺激外伤性脑出血患者梗死区域的皮质兴奋性治疗效果比低频颅磁刺激检测皮质兴奋性更加佳，但仍有部分研究认为低频颅磁刺激健侧半球对治疗外伤性脑出血患者更具有安全性，且患者耐受性更高。本次研究中观察组外伤性脑出血患者临床治疗疗效明显高于对照组，提示给予患者患侧高频颅磁刺激术更具有良好的临床治疗效果。经颅磁刺激术产生的磁场在一定程度上能够增加患者脑部组织血液循环以及提高患者血红蛋白携氧能力，进而达到促进患者脑细胞的发育以及受损细胞自我修复的治疗目的，进而改善患者脑组织功能。重复经颅磁刺激术作为一种新型神经电生理技术，其中神经可塑性电生理基础是通过突触传递的长时间抑制以及长时间增强，同时也是生物机体神经发育的基础，部分研究认为颅磁刺激术可以诱导M1突触长时间抑制以及长时间增强进行可塑性改变。经颅磁刺激能够有效提高患者神经递质等水平，进而调节患者脑内兴奋抑制水平，最终达到改善脑组织功能的目的。且患者肢体各个部分在运动中枢具有固定的投影区，通过神经电生理技术直接刺激患者投影区促进了运动功能的恢复，同时促进患者认知功能发育，考虑与改变脑内神经递质以及调节神经元兴奋性的基因表达水平具有一定相关性。

综上所述，重复高频颅磁刺激术能够有效改善外伤性脑出血患者上肢运动功能、日常生活能力以及精细动作能力，并能够有效提高患者的认知水平。但本次研究具有样本量较少且为多中心样本等局限性，进一步研究可加大样本量并选取多中心样本进行研究。