应急状态下公立医院的质量与安全管理实践分析

阳 靖，陈飘飘，伍丽群

(1.深圳市第三人民医院；2.深圳市卫生健康发展研究中心，广东 深圳 518020)

应急即应对突然发生需要紧急处理的事件，这一系列突发事件通常可能造成严重的社会危害，而为避免危害的进一步发生或减轻事件后果，需要采取快速、有效、合理的应急处置措施予以应对[1]。在突发事件中，诸如自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件等或多或少都与医疗有联系，一般需要医疗服务的支持以减轻伤痛危害。尤其是2019年12月出现的新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)，逐步在各省市出现感染病例，对社会安全、稳定造成了巨大的影响。针对这一突发公共事件的特点，深圳市第三人民医院作为新冠肺炎确诊病例定点救治医院，在应急救治过程中快速反应搭建疫情工作组织架构，以标准化、程序化和规范化的科室工作流程，有效协调科室内医护人员诊疗工作与新冠肺炎救治工作，确保新冠肺炎患者救治及时性、安全性和信息收集的准确性。本文从其实践工作出发，展开深入剖析，为大型公立医院应急管理提供参考和经验借鉴。

1 医疗质量与安全管理模式及方法

1.1建立疫情工作专班医疗质量与安全是临床科室的核心，也是诊疗服务开展的关键目标[2]。对突发事件成功实施救援的核心在于有效的组织，系统的组织管理不仅能为应急救援和高效运作提供保障，而且更能较早地察觉隐患并加以冷静应对[3]。为加强疫情防治组织的管理，提升医疗救治质量与患者、医护人员安全，深圳第三人民医院成立新冠肺炎疫情防治工作专班，在卫生行政部门的领导下，指挥、组织、统筹协调医院内部感染病例的临床诊治工作，并责成医务、护理、院感、防保、药剂等职能部门监督落实，职能部门参与监督起到“吹哨人”作用，帮助领导班子更快发现问题、解决问题。

根据防治工作需要，疫情工作专班下设综合组、医疗救治专家组、危重症患者救治组、医院感染控制及疫情报告组、应急医疗物资保障组、临床检验组、科研攻关组、宣传信息组(图1)。其中医疗救治专家组、危重症患者救治组则是一线的工作小组，专家组根据最新通知文件精神制定临床救治方案，以及人员培训、诊断和救治工作，危重症患者救治组则是针对不同严重程度的新冠肺炎患者开展诊疗和防治，对专家组的救治方案进行具体落实和开展。在此类公共卫生突发事件中，医院控制感染的重点是切断传播途径、控制传染源和保护易感人群，因此专门成立医院感染控制及疫情报告组，有序指导医院的消毒隔离和个人防护，同时与卫健委应急办、医管处和市区疾控部门加强联系，做好实时疫情上报。为进一步保障前线的疫情控制，后方的物资保障也是重点环节，因此专门成立应急医疗物资保障组。

图1 防治工作专班架构

基于后现代组织理论，一个组织中组织层次越多，管理上增加的人力、物力和财力也就越多，管理成本会增加，同时也会使得上下级关系越复杂、决策意见难以沟通等。相反，组织层次少，可节约管理成本，加强对组织的控制，提高组织内部信息沟通的传输速率和工作效率等[4]。深圳第三人医院的防治工作专班正是符合简洁化的组织层次要求，主要为两层组织架构：第一层为工作专班，实行例会制度，定期由班长或其指定人员召开例会，主要由专班领导和各牵头科室负责人参加，通报工作进展，研究解决存在问题，部署下一步工作内容，起到统筹规划和方向性指挥的关键作用；第二层由各部门牵头的8个工作小组，切实履行职责和工作任务，确保应急状态下防治工作的质量、安全。

1.2调配临床应急队伍为高效开展医疗工作，积极应对新冠肺炎疫情，可以针对患者诊疗工作小组中设置灵活机动小队，及时应对紧急事件的各种变化。深圳市第三人民医院作为深圳市新冠肺炎的唯一定点收治医院，接连数日收治的确诊、疑似及排查病例逐日增多，感染科室作为一线的救治主力，患者规模也趋于饱和，基于对当前应急形势的研判，主要采取调配临床应急队伍策略，将新冠肺炎患者救治小组中的临床应急医疗队伍分为四个冲锋队。第一冲锋队：感染二科、感染三科、发热门诊、急诊科、ICU所有医务人员，同时随着患者数量增加由肿瘤科医护人员临时组成感染四科(负责收治由发热门诊送来的排查病历)；第二冲锋队：肝病一科、肝病二科、肝病三科、肝病四科所有医务人员；第三冲锋队：肾内科、儿科、妇科、产科所有医务人员；第四冲锋队：所有外科科室。

以上四个冲锋队根据应急事件下的患者收治情况随时准备启用，当能够有效应对疫情诊疗需求时，主要启用第一冲锋队，而为保证其余日常患者的诊治，感染一科所有艾滋病合并结核痰涂片阳性患者转至肺病三科，肿瘤科原有患者转至老年病科。随着患者规模快速递增时，继续启用第二冲锋队时，原有的日常患者分别转入消化内科、肝胆外科等。随着疑似人群的进一步增加，接着启用第三冲锋队，腾空肾内科、儿科、妇科、产科，收治疑似和排查患者(除血液净化室、新生儿室)，而儿科普通患者全部出院，妇产科转至泌尿外科，肾内科转至骨科，儿科与妇产科重症患者分别转至儿童医院和市妇幼保健院。科室的转化一方面是为了快速有效应对疫情下的新冠肺炎传播和患者数目增加，另一方面也是保障原有重症患者的诊疗质量、安全。

2 应急状态下科室质量与安全管理策略

在“风险社会”中除了需要建立有效的组织架构，也需要健全组织内部的预警职能，以应对未来发展的不确定性[5]。为进一步落实应急状态下科室内部质量与安全管理，深圳市第三人民医院设计相应的应急状态下科室质量与安全管理制度(表1)，主要分为日常监督流程和疫情应急非常规流程。

表1 应急状态下科室质量与安全管理及三甲工作督导表

2.1科室质控日常督导科室质量与安全管理工作是保证科室工作质量和医护人员、患者安全的重要内容，也是落实、监督诊疗服务有效开展的主要策略[6]。通过成立科室质量与安全管理小组，在科主任或护士长的领导下，定期讨论在贯彻医院的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件[7]。在日常科室质量改进中，医疗机构所采取的日常督导模式是PDCA循环：计划、实施、检查、处置[8]。在表1的工作督导中主要体现在第二和第三点，即核心制度落实情况与问题分析，院感流程落实情况与问题分析，开展对科室的全面质量管理工作，持续改进质量管理，同时每次的质量改进管理过程都记录在案以便查阅和分析。

2.2应急状态下科室督导为进一步满足疫情应对工作的需求，通过修订科室督导内容，增加有关新冠肺炎诊疗的质量和安全管理，主要为表1中的第一、四、五、六、七、八点。第一点为科室每周完成医护人员培训至少1次，这是应对应急事件所需要的专业技能和知识培训，并且在新型疫情下以往的应对策略需要快速更新和学习，因此较高的培训频次必须得到保障。第四点为新冠肺炎专科病历质量控制，为保证诊疗服务环节中对新冠肺炎患者的疾病发生、发展、转归情况，以及检查、诊断、治疗等医疗活动过程有效追踪和记录，总结临床救治工作经验。第五为后方的物资管理，确保疫情应对资源的持续稳定供给。第六点是科室问题分析和总结，并提出第七点的主要采取措施，第八点则是突出重点关注内容，以便在小组会议中着重强调和明确。上述督导内容必须职责到个体，专门有一位科室质控人员负责记录和总结，形成实时反馈和问题分析、策略提出的督导流程。

3 结果与讨论

全院对应急状态下的防控工作有了充分的质量和安全督导，使其能够按照制定的各项制度和流程执行，有效对接圆满完成工作任务。截至2020年4月1日，深圳累计报告新冠肺炎病例451例，出院419例，第三人民医院共设置了25个隔离病区，1 092张床位，治愈率显著超过国家平均治愈水平，并且实现了医护零感染，患者零漏筛零漏报、零交叉感染。

3.1优化组织架构是提高工作效率的组织保障每项工作的有效、顺利开展，都离不开医疗机构的各部门联合和团队协作，包括患者的接诊、入院、诊疗、检查、化验、护理、饮食、物资的供应、仪器设备的准备等。通过设置工作专班统领机构有序运转，并下设专门职责的工作小组，实现管理层级的简洁化运行管理，提升信息传递速率，促进具体任务落实和开展。

3.2灵活调配临床诊疗队伍是应急管理的有效举措应急预案是科学的管理方法，是针对可能发生的突发事件预先拟定处理方案，明确各种职责及流程，以便在有效的时间内更快、更好地完成任务。在应对新冠肺炎患者中，根据预案做出迅速反应，将新冠肺炎患者救治小组中的临床应急医疗队伍分为四个冲锋队，使疫情管控工作稳步进行。经过临床实践打造出专业的传染病应急救治队伍，在突发公共卫生事件中发挥积极的作用。

3.3规范化科室督导是保障医疗质量和安全的关键在顶层架构基础上，医院进一步制订了完善且合理的护理工作流程、接诊程序、消毒隔离措施等，针对每一个操作环节都制订了严格的程序，同时在操作环节基础上增加了疫情下的科室质量与安全督导，通过科室质量与安全管理小组在落实具体工作过程中发现疫情主要问题，寻找解决方法和完善诊疗服务供给，切实保障医患的生命安全和服务质量水平。