胆囊癌胆囊周围结构侵犯CT和MRI影像学特征及手术指导价值分析＊

四川省眉山市人民医院普外科(四川 眉山 620010)

万智双 熊 丁

胆囊癌是临床常见恶性肿瘤，在临床中胆囊体部及底部最常见，胆囊癌的发病机制目前尚未明确，但既往文献报道，胆囊癌的发生可能与患者慢性炎症、细菌代谢、胆囊结石等因素有关。胆囊癌可直接侵犯周围组织，同时也可通过淋巴、血液循环或腹腔种植等途径进行转移，由于缺乏早期临床表现，大部分病例确诊时已为中晚期，影响患者预后[1-3]。MRI和MSCT检查均为胆囊癌检出的常用无创性手段，但术前仅仅作出定性诊断无法满足临床需求，明确胆囊癌与邻近脏器及血管的解剖关系、侵犯范围、远处转移情况对临床手术方案的制定意义更大[4]。为进一步探讨MSCT及MRI对胆囊癌胆囊周围结构侵犯的诊断价值，本研究收集了63例胆囊癌患者的相关影像学资料进行总结、分析，现报道内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年1月至2018年11月于我院就诊治疗的63例胆囊癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)MRI、MSCT检查时间间隔＜3天者；(2)参与本研究所有患者及家属均知晓该研究并签署知情同意书；(3)排除合并其他恶性肿瘤者；(4)年龄≥18周岁者。排除标准：(1)未经临床手术或病理学活检确诊为胆囊癌者；(2)不能完成MRI或MSCT检查或存在检查禁忌征者，如幽闭空间恐惧症者；(4)临床相关影像学资料不完整或缺乏准确性者。63例患者中，男性患者26例，女性患者37例，年龄26～72岁，平均年龄为(59.26±6.32)岁；63例患者临床症状以腹痛为主，部分病例伴有消化不良或黄疸。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI检查：采用西门子Siemens 1.5T超导磁共振机，放置体部相阵控线圈，平扫：横断面T2WI(TR/TE：1000/83ms)、T1WI(TR/TE：100/4.8ms)。真稳态自由进动快速成像序列冠状面扫描(true fast imaging with steady state procession，True FISP，TR/TE：4.3/2.1ms)。MRCP采用厚层T2加权成像(single shot FSE，SSFSE序列，TR/TE：4500/983ms，多角度采集6～8幅图像)。增强扫描：正中肘静脉推注Gd-DTPA，3D VIBE(volume tric interpolated breath-hold examination，VIBE)序列，三期动态增强扫描(TR/TE：4.2/1.8 ms)。VIBE检查完成后立即行T1WI横断面(TR/TE：124/2.5ms)和冠状面(TR/TE：100/4.8ms)扫描，获得平衡期图像。

1.2.2 MSCT检查：采用东芝Toshiba 64排螺旋CT检查仪进行扫描，患者采取仰卧位，检查前4～6h禁食，口服2%含碘对比剂充盈胃肠道，扫描范围：膈顶至耻骨联合下缘。患者均进行平扫及增强扫描，增强扫描采用高压注射器经正中肘静脉注射碘海醇，注射速度3～5mL。参数设置：管电压120KV，管电流250mA，层距：2.0mm，部分患者图像进行薄层重建，重建层厚为0.625mm，动脉期25～30s，门脉期55～60s。作冠状位及矢状位多平面重建(MPR)。

1.3 观察指标 收集63例胰腺癌患者相关影像学资料、临床资料等，总结分析MSCT与超声检查对不同肾细胞癌的图像特征，2名影像科医师对获取经腹壁超声及MSCT图像结果采用双盲法进行评估，意见不一致时共同讨论后决定，总结分析MSCT、MRI检查中胆囊癌对邻近结构侵犯情况及图像特征。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS18.0统计软件包处理，计量资料采用()表示，采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同形态胆囊癌影像学表现情况 63例胆囊癌者中，57例腺癌，6例腺瘤；形态：腔内结节型26例，平均肿块大小1.63×1.36×1.35cm，基底部增厚，增强后肿块明显强化(见图1)；肿块型31例，平均肿块大小1.63×1.36×1.35cm(见图2)；局限性厚壁型6例，平均肿块大小5.71×4.06×4.35cm；厚壁型胆囊壁厚平均壁厚1.10cm，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。

2.2 胆囊癌MRI及MSCT图像特征表现

2.2.1 邻近肝实质受侵犯图像表现：63例胆囊癌者中，54例患者手术及病理证实肿瘤侵入邻近肝实质，7例肿瘤仅侵犯胆囊肌层。MRI及MSCT图像中，邻近肝实质受侵犯其及均表现为胆囊肿块与邻近肝实质分界模糊，肝实质出现异常强化。对54例侵入邻近肝实质进行了横断位、矢状位、冠状位观察，横断位与矢状位均无法有效评估肝实质侵犯情况，冠状位可显示实质受侵犯，测量横断位、冠状位及矢状位邻近肝实质受侵犯的最大深度后，三个断面侵犯的深度比较无差异(P＞0.05)，详情见表1。

2.2.2 胆囊周围结构侵犯图像表现：23例患者经手术及病理证实胃窦存在侵犯，CT/MRI三维断面可见胃窦受侵，图像表现：(1)胃窦受压变形，胃窦浆膜面模糊，与毗邻组织脂肪间隙消失；(2)胃窦壁增厚，存在强化异常。多数患者胆囊内合并胆结石，MSCT图像表现为胆囊腔内结节状高密度影或结节状低信号影；3例患者出现肝内转移瘤，表现为肝实质内斑片状低密度灶，大小不一，边界清楚，CT增强扫描动静脉期呈轻度边缘性强化；MRI图像显示，6例患者胆管和肝门淋巴结出现转移压迫，MSCT扫描MPR图像显示出现胆道梗阻，肝内胆管出现不同程度的扩张；MRI图像显示肿瘤侵犯血管7例，其中3例同时侵犯门静脉主干、腹腔干、肝固有动脉、门静脉右支及肝右动脉；2例侵犯门静脉主干及右支、肝右动脉；2例侵犯门静脉主干、肠系膜血管及腹腔干。

表1 不同解剖断面侵犯的深度比较(n=54，cm)

图1 C T图像示可见腔内肿块，以广基底与胆囊相连，基底部增厚；图2 CT图像示胆囊窝内存在软组织肿瘤，胆囊腔变小。

2.3 手术情况 行根治性切除手术者36例，占比57.14%；姑息性切除手术者12例，占比19.04%；无法切除改行探查手术5例，占比7.96%。

3 讨 论

胆囊癌是一类起源于胆囊黏膜的恶性上皮细胞的疾病，发病率排名为消化道恶性肿瘤的第五位，位居胆道肿瘤的首位，近年来其发病率呈现逐渐上升趋势[5-6]。胆囊癌女性患者较为多见，男女发病比例大约为1:3，其中50岁以上人群发病比例约为5%到9%，50岁以下发病比例为0.3%到0.7%[5-6]。影像学检查是临床中检出胆囊癌主要手段，其中主要包括CT、MRI等检查方式，CT检查优势在于密度分辨率较高，对区分人体病灶和正常组织密度较为细致，可提供病灶区域与周围组织重叠的横断面图像[7-9]。在胆囊癌患者中，约83%人群存在胆囊结石，其中胆囊结石直径＜10毫米患癌率达到1%，直径＞3毫米患病率高达10%[10-12]，本组研究中多数患者胆囊内合并胆结石，MSCT图像表现为胆囊腔内结节状高密度影或结节状低信号影，胆结石主要成分为色素聚合物、磷酸钙以及硫酸钙，X线对其敏感度高，平扫即可有效发现具体数目、部位。

事实上，吴小平[13]等学者文献报道，随着多排螺旋CT检查技术的发展，MSCT平扫一般情况下可有效检出、诊断肾细胞癌病灶所在，但对于发病隐匿、病灶直径小、图像表现不明显者，平扫无法显示并观察，而向正中静脉注射造影剂后，进行图像薄层重建，进行皮质器、实质期、肾盂期三期扫描，进行强化模式评估，同时3D容积数据对血管和胆管树结构的评估更为便利，在1次使用血管对比剂的情况下，MSCT不仅可重组多种薄层2D图像且可同时获得nCTcp和CT血管成像图像而无需额外增加辐射和对比剂量，后期图像后处理技术的使用，加大了立体感，多种成像技术的联合运用更利于综合评价胰胆系梗阻病变，对于空腔器官疾病检出、诊断有明显的优势[14]。

本组54例患者手术及病理证实肿瘤侵入邻近肝实质，MRI及MSCT图像中，邻近肝实质受侵犯其及均表现为胆囊肿块与邻近肝实质分界模糊，肝实质出现异常强化，但横断位、冠状位及矢状位观察、测量侵犯的深度比较数据无差异(P＞0.05)，其中值得注重的是横断位与矢状位均无法有效评估肝实质侵犯情况，提示在进行定性诊断过程中，需要联合多手段提高诊断正确率。MRI具备多序列扫描，组织分辨率较高，相对于CT来说在发现细微、微小的病变组织，对于肿瘤或出血部位邻近组织病变代谢物的生化成分显示优势较好。本组研究中，MRI图像显示，6例患者胆管和肝门淋巴结出现转移压迫，肿瘤侵犯血管7例，观察门静脉主干、腹腔干、肝固有等血管受侵犯情中，可更有目的、准确的分析胆囊癌侵犯血管的影像学表现。有文献报道，MRI检查序列多样化，其中采用扩散加权成像技术有利于提高良恶性淋巴结鉴别，包括对检出直径＜10mm的淋巴结，基于该原因，MRI对于胆囊-胆总管周围、胆囊-腹腔动脉干、胆囊-肠系膜上动脉胆囊的淋巴引流途径显示，便于进行转移至上腹部相关淋巴结的诊断，进一步选择临床治疗方案[15]。

综上所述，CT和MRI检出均可有效显示胆囊癌侵犯胆囊周围血管、肝实质等结构影像学特征，为临床制定手术方案提供可靠影像学资料。