多层螺旋CT及MRI在胆石性肠梗阻诊断中的应用价值＊

1.重庆市石柱土家族自治县人民 医院消化内科 (重庆 409100)

2.重庆医科大学第二附属医院 消化内科 (重庆 400000)

3.重庆医科大学第二附属医院 放射科 (重庆 400000)

梁万金1 罗 浩2 李 娟3

胆石性肠梗阻作为一种胆石症并发症，是由胆结石经胆肠内瘘进入肠道堵塞所引发的一系列病症，该病发病复杂，临床发病较少，仅占机械性肠梗阻的1%～3%[1]。胆石性肠梗阻由于早期症状无特异性，误诊率高，术前诊断及瘘口定位依赖影像学检查，临床诊治难度高[2]。因此，对胆石性肠梗阻患者进行术前影像学检查、定位瘘口位置，对患者早期诊断、手术方案制定有重要意义。本文回顾性分析28例经手术证实的胆石性肠梗阻MSCT及MRI资料，探讨二者对胆石性肠梗阻的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年6月～2018年6月期间在本院住院治疗28例的胆石性肠梗阻患者的病例资料，其中男7例、女21例，男女比例为1:3，年龄在50～85(72.23±12.25)岁。28例患者均以急腹症于2～5d入院就诊，临床症状表现为腹痛、腹胀、呕吐，均有胆囊炎、胆结石病史3～9年，其中25例经手术证实，另3例经临床诊断确诊。

1.2 影像学检查方法 28例患者均行影像学检查，其中20例采用，另8例采用MRI检查。CT检查设备为64层螺旋CT扫描仪(Toshiba Aquilion 64)，扫描范围：自膈顶至耻骨联合下缘水平行常规腹部扫描。扫描参数设置：管电压、管电流分别调整为120kV、200mA，层厚、准直均为0.5mm，球管转速为0.5s/rot。增强扫描时，选用碘伏醇(320mgI/mL)以剂量为1.5mL/Kg和流速为3.0mL/s进行注射，注射完毕后30s行动脉期扫描，65s后行静脉期扫描。扫描完毕将容积数据进行重建，重建层厚、层距分别为1.25mm、1.25mm，将重建图像传入AW4.3进行多平面重建(MPR)、曲面重组(CPR)、滑动薄层最大密度投影(STS-MIP)等技术处理。

MRI检查设备为1.5T超导型磁共振仪(GE Signa Excite HD)，序列有TW1、TW1抑脂、TW1抑脂、MR胰胆管成像(MRCP)，扫描参数设置：SE TW1 TR、TE分别为500ms、9ms，层厚、层距分别为8mm、1mm；FSPGR TW1抑脂TR、TE分别为150ms、3ms，层厚、层距分别为8mm、1mm；FSE TW1抑脂TR、TE分别为6666ms、93ms，层厚、层距分别为8mm、1mm；SSFSE MRCP TR、TE分别为4000ms、1096ms，层厚60mm。矩阵为256×224，FOV为38～42cm。

以上检查由2名腹部CT和MRI诊断经验在10年以上的放射科医师进行盲法阅片，评价肠梗阻程度，异位结石位置、大小、数目，肠道积气、胆肠瘘及并发症发生情况，当意见出现分歧经时，经双方共同讨论得出结论。

2 结 果

2.1 MSCT表现 20例患者中，不完全性肠梗阻12例，经MSCT轴位图像及各后处理图像显示，梗阻以上肠管轻到中度扩张伴气液平面，梗阻以下显示有少量气体(图1-3)；完全性肠梗阻8例，经CPR图像可见近侧肠管明显扩张，积气积液，梗阻以下肠管空虚瘘陷(图4)。20例均显示出胆囊形态改变，胆囊窝结构紊乱，周边脂肪间隙模糊。原位胆囊结石2枚，异位结石共32枚(7例患者为多发性结石)，其中位于回肠18枚，位于空肠9枚，位于胃内4枚，位于十二指肠球部1枚；呈完全钙化高密度影的结石有21枚，呈环形钙化的结石有11枚；结石大小不一，经STSMIP冠状位图像显示，结石大小在(0.6×0.5×0.8～3.2×3.5× 4.6)cm(图5)。经MSCT轴位图像及各后处理图像显示胆管积气15例，胆囊积气8例；16例可见胆囊与十二指肠之间有瘘道相通，瘘口直径0.62～2.42cm，平均瘘口直径(1.35±0.42)cm。合并肠缺血5例，经MIP图像显示肠壁水肿增厚伴密度改变，呈“面包圈征”，肠系膜血管增粗，呈缆绳征状，脂肪渗出，边缘毛糙，缺血肠壁强化异常，表现为典型“靶征”(图2)。

2.2 MRI表现 8例患者经MRI检查的结石大小、形态、位置及肠梗阻程度与MSCT结果相仿，经冠状位TW1抑制像能清晰显示胆囊与十二指肠间瘘口，该瘘口处存在积液、积气；其中2例为多发性结石，分别为位于十二指球部和胆囊处(图6-7)。

3 讨 论

随着人口老龄化和人们饮食习惯、结构的改变，胆石性肠梗阻的发病率呈逐年上升趋势[3]。胆石性肠梗阻发病机理主要是由胆囊内直径在2.5cm以上的结石长期存留，致使胆囊炎反复发作累及胆囊壁内外，周围炎症刺激分泌纤维素和脓性液体，导致胆囊邻近胃肠道浆膜面粘连，加之大网膜趋向包裹和胆囊壁层动脉痉挛，影响胆囊粘连部位动脉血供和静脉或淋巴管回流，导致胆囊壁缺血坏死和邻近肠壁穿孔，造成胆肠瘘口形成；一旦胆肠瘘口经胆汁及炎症反复刺激，结石经瘘口进入胃肠道狭窄处蠕动而产生梗阻；而胆肠梗阻常发部位为回肠，其次空肠和十二指肠，少见于胃及结肠[4]。胆石性肠梗阻多见于65岁老年女性群体，男女比例在1:3～1:16，由于患者早期症状不具典型性，术前诊断准确率仅为77%，病死率最高可达27%，严重影响患者生存质量[5]。而本组胆石性肠梗阻患者男女之比在1:3，平均年龄在(72.23±12.25)岁，均有3～9年胆系疾病病史，与上述研究报道一致。因此，早期诊断、及时诊断对胆石性肠梗阻患者治疗决策和预后有重大影响。

胆石性肠梗阻表现：①有完全性肠梗阻或局部肠梗阻表现，肠腔呈环形伴有扩张和肠壁加厚，肠管空虚瘘陷，梗阻以下可见积气、积液。②经CT及MRI均能显示出结石，形体比较大，分布于回肠、空肠、胃内及十二指肠球部处，梗阻处小肠内可见呈环形或“同心圆”形等钙化密度或高密度影。③胆囊形态改变，囊窝结构紊乱，增厚胆囊与十二指肠壁分界不清，部分可见胆囊与十二指肠之间有瘘道相通。④胆肠瘘或Addis括约肌存在积气进入胆道，可发现极小的气泡影。⑤胆石梗阻于肠腔后，可造成近段肠管运动力学改变，引发肠扭转，系膜血管呈漩涡状走行，加之胆石长期压迫肠壁，可造成肠壁缺血、坏死和肠穿孔。

图1-3 胆石性肠梗阻MSCT表现。图1 静脉期MRP冠状位图像示胆囊萎缩，增厚的胆囊壁及强化的十二指肠壁连续性中段，其间可见含液通道(长箭头)，空肠下段见高密度结石(短箭头)，梗阻以上肠管扩张、积液，邻近见腹腔积液(三角标实)；图2 STS-MIP冠状位图像示胆囊萎缩，少量积气(长剪头)，梗阻近端肠壁缺血、水肿呈“靶征”(短箭头)，周围肠系膜扇形增粗，呈“揽胜征”(三角标实)；图3 CPR图像示完全性肠梗阻，近侧肠管扩张、缺血(长箭头)，梗阻部位见椭圆形高密度结石(短箭头)，梗阻以下肠管萎陷(三角标实)；图4 MPR冠状位图像示胆囊与十二指肠间含气瘘道(长剪头)，胆管内少量积气高密度小结石(短箭头)，周边见片絮状等低密度影包裹(三角标实)；图5 STS-MIP冠状位图像示高密度小结石(长箭头)，周边见片絮状等低密度影包裹(短箭头)。图6-7 胆石性肠梗阻MRI表现。图6 FIESTA 序列冠状位清晰下显示瘘口大小(长箭头)、壁薄厚及周围情况；图7 MRCP瘘口显示更立体、置管，可见扩张积液的肠管影(长剪头)。

胆石性肠梗阻的常规检查技术主要为立位腹部平片，但由于该技术仅对含钙量达到一定程度的结石才能检测到，且受重叠因素影响而无法准确定位，在胆石性肠梗阻中应用受限[6]。常规CT技术检查结石操作简便、定位准确，但在明确瘘口位置方面仍存在挑战[7]。近年来，随着多排螺旋CT技术的日益发展，MSCT诊断胆石性肠梗阻更加精确、可靠，瘘口位置的检测率有明显提高。相关文献报道，MSCT诊断胆石性肠梗阻敏感度、特异度及准确度均较高，分别为93%、100%及99%[8]。MSCT三维重建技术通过可多角度、全方位的重建病变图像信息，不仅极易发现肠腔内隐匿、细小结石，明确结石大小、位置及数目，清晰显示肠梗阻梗阻点、梗阻程度，反映胆道积气、积液情况，还可显示胆肠瘘的瘘口，诊断胆石性肠梗阻有一定应用价值[9]。但史凤霞等[10]报道称，CT由于部分容积效应，加之胆肠瘘瘘口存在炎症反应，瘘口壁呈现粘连、水肿及增生现象，导致MSCT对瘘口位置的检出率有一定影响。而MRI能清晰显示及分辨软组织各层结构，多个成像参数能多角度、全面、直观地显示病变部位，检测胆石性肠梗阻时更能清晰、明确地显示瘘口大小、肠壁厚薄、肠壁周围组织病变、感染程度，萎口显示效果优于MSCT[11]。而本文中MSCT显示萎口精确率可80%(16/20)，MRI可达100%(8/8)，与上述论点一致。因此，MRI冠状面FIESTA序列和MRCP在胆石性肠梗阻的应用意义重大，可为临床医师提供更全面、更精确的影像学信息。

综上所述，MSCT及MRI均可明确异位结石的大小、位置及数目、肠梗阻梗阻平面及程度，反映胆道积气、积液情况和胆肠瘘的瘘口，其中MRI在胆囊与十二指肠瘘口的显示上较MSCT清晰。