基底节区缺血性脑卒中针刺联合药物治疗的DTI评价

深圳市中医院放射影像科(广东 深圳 518033)

刘 杨 赵波沣 李主镜 李欣蓓 曾卫珊

脑卒中是人类致残的主要原因之一，运动功能障碍大大降低了患者的日常生活质量[1]，给家庭和社会带来严重负担。基底节区缺血性脑卒中是脑卒中常见的一种类型，颅内深穿支动脉管腔堵塞而形成脑梗死时，皮质脊髓束受累，肢体运动功能障碍，患者常表现为偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍的三偏综合征[2]。针刺联合中药辩证的药物治疗具有改善脑梗死患者的肢体功能及生活质量的作用已被较多的临床研究所证实[3]，但临床上缺乏对该病的程度、预后、治疗效果评价的特异性手段，中药干预治疗缺血性脑卒中患者后期脑部功能变化的影像学研究也很少。功能磁共振成像DTI是一种实时动态成像，将纤维束结构完整性和连通性可视化，利于显示其结构的微观变化，通过对神经解剖进行定位来揭示脑功能的成像方法[4]。为此文本研究通过DTI技术追踪观察基底节区缺血性脑卒中患者采用针刺联合药物治疗前后的功能成像、各向异性值(FA)及ADC值的变化关系，以探讨针刺的临床疗效，为其疗效评价提供可靠的可视化及可量化的依据。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选择2017年12月～2019年12月本院基底节缺血性脑卒中患者58例，使用随机数字表法将其分为对照组和研究组。对照组29例，男14例，女15例，年龄40～75岁，平均年龄(60.27±6.37)岁。研究组29例，男16例，女13例，年龄45～72岁，平均年龄(61.35±5.14)岁。两组的一般资料比较无统计学意义具有可比性(P＞0.05)，本研究已获得医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》[5]中推荐的标准，经过头颅CT或MR扫描诊断为缺血性脑梗死患者；并符合以下条件：①初次发病或既往发作但未接受手术或溶栓治疗；②梗死灶位于或累及基底节区；③存在肢体运动功能障碍，但无认知障碍、能理解简单指令并遵照执行。排除标准：①患有其他能引起运动功能障碍的疾病(如帕金森病、脑肿瘤、肝豆状核变性等)；②有出血倾向或伴有出血者；③合并重要器官衰竭、房颤、肺栓塞等；④卒中后严重失语者或意识昏迷、痴呆者；⑥无法完成磁共振检查者(如心脏起搏器植人、体内金属植入者)；⑦具有针灸禁忌症者；⑧对治疗药物过敏者。

1.2 方法 对照组进行常规西医治疗：静滴甘露醇注射液，每次200mL，每日2次。口服络活喜(苯磺酸氨氯地平片)，每次2片，每日一次。口服倍他乐克(酒石酸美托洛尔片)，每次1片，每日2次。研究组在对照组的基础上进行针刺联合中药治疗。针刺穴位及操作方法：选取上肢穴位合谷、外关、手三里、曲池、肩髃：下肢穴位解溪、血海、足三里、阳陵泉、三阴交、环跳、梁丘：外加病灶侧颞三针。使用一次性针灸针直刺患侧，捻转得气后留针30分钟，每日一次，每周五次。药物治疗：自拟方中风一号(本院中药房熬制)辩证治疗，根据症状加减，两组均连续治疗2周。

1.3 MRI检查 使用GE Discovery MR750w 3.0T超导型MRI扫描仪进行fMRI检查，采用三十二通道头颅线圈，对患者的头部进行DTI扫描并使用机器自带软件进行DTI成像[4]。常规扫描包括：横断位T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR、扩散加权成像。功能像扫描包括DTI影像与结构像。DTI扫描采用单次激发回波平面成像(coplanar imaging，EPI)技术，扫描参数为：层厚5mm；无间隔；视野240mm×240 mm，矩阵128×130， 体素大小为1.9mm×1.8mm×5mm；层数70；在15个方向施加扩散梯度的采集，其中b=1000s/mm2。T1结构像数据是利用3D BRAVO序列采集。主要成像参数如下：TR/TE=7.5/2.8 ms；层厚1.0mm；视野240 mm×240mm，矩阵220×256；横断位采集层数156；体素大小为0.9mm×0.9mm×1.0mm；翻转角=15°，翻转时间=300～450ms。扫描方案：⑴三平面定位(3-pl Loc)；⑵校准扫描；⑶横断面三维T1FSPGR/BRAVO扫描；⑷横断面DTI扫描。

图-12 患者，男，66岁，头晕头痛，右侧肢体乏力麻木10天，入院头颅MR示左侧基底节区脑梗塞。图1-4 治疗前常规MR检查序列；图5-8 DTI图像所示，左侧基底节区FA值0.113，右侧0.260；ADC值左侧为3.9×10-3mm/s，右侧为2.6×10-3mm/s。图9-12 示经过针刺治疗后，FA值有所升高，左侧0.152，右侧0.379；ADC值左侧为2.8×10-3mm/s，右侧为2.2×10-3mm/s。DTI纤维束图左侧较对侧明显减少，治疗后神经重塑即恢复比治疗前增多。

1.4 数据处理 应用GE Healthcare Advantage Workstation处理软件进行数据及图像处理。进入DTI后处理界面，利用Apply correction纠正图像变形，然后调阈值，用Compute计算得到FA图像，完成后处理过程。在FA图像的相应区域选择感兴趣区(region of interest， ROI)，然后复制对侧镜像粘贴，即可测量患者双侧FA值，即平均值与标准差。同样方法在Average DC图像测得ADC值。在FA图像的相应区域，点击Set Seed ROI、Tracking，即能追踪白质纤维束，纤维束前后走行为绿色，左右走行为红色，上下走行为蓝色；最后再Selection即可实现3D T1解剖结构图像与白质纤维束之间的融合。选择设置不同着色的白质纤维后将ROI放在指定的解剖位置进行白质纤维束追踪，比如脑干、胼胝体、内囊或扣带回等，即可得到全脑的完整的纤维束走行结构图。

表1 对比两组的临床疗效(n，%)

表2 对比两组的肢体功能情况(n，)

表2 对比两组的肢体功能情况(n，)

注：a、b、c、d表示与治疗前比较P＜0.05。

组别 肌力分级(分) Barthel指数(分) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组(n=29) 3.03±0.38 4.21±0.48a 63.48±7.65 74.22±8.06c研究组(n=29) 3.09±0.36 4.89±0.66b 63.65±7.67 86.45±9.44d t 0.617 4.487 0.085 5.306 P P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

表3 对比两组的ADCAVG值 及FA值水平(n，)

表3 对比两组的ADCAVG值 及FA值水平(n，)

注：a、b、c、d表示与治疗前比较P＜0.05。

组名 ADCAVG值(×10-3mm2/s) FA值 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组(n=29) 1.44±0.16 1.15±0.14a 0.39±0.04 0.45±0.05c研究组(n=29) 1.15±0.17 0.92±0.16b 0.38±0.04 0.50±0.06d t 6.690 5.826 0.952 3.447 P P＞0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

1.5 观察指标和评价标准 观察两组的临床疗效、肢体功能情况、ADCAVG值及FA值水平。临床疗效分为治愈(MIHSS评分减少90%～100%，偏瘫、偏盲等症状完全改善，肢体功能恢复正常水平)、有效(MIHSS评分减少46%～89%，偏瘫、偏盲等症状明显改善，肢体功能明显恢复正常)、无效(MIHSS评分减少低于20%，偏瘫、偏盲等症状无改善甚至加重，肢体功能较差)三个等级[10]，总有效率=(治愈+有效)÷患者总数×100%。肢体功能情况分别于治疗前和治疗后使用Lovett肌力分级标准和Barthel指数评定量表进行评价，Lovett肌力分级标准分为0～5六个等级，分别记为0～6分，分数越高说明肌力越高，Barthel指数评定量表共10项，总分100分，分数越高说明自理能力越好。ADCAVG值及FA值分别于治疗前治疗后使用仪器自带的软件进行计算，ADCAVG值降低及FA值升高说明脑组织的恢复效果越好。

1.6 统计学方法 使用SPSS 20.00进行数据分析，检验标准a=0.05；数据符合正态分布，计量资料以()表示，组间比较用t检验；分别比较治疗前后研究组与对照组的FA均值差异。计数资料用%表示，统计学分析用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对比两组的临床疗效 研究组的总有效率(93.10%)高于对照组(68.96%)，比较差异具有统计学意义(t＝5.497，P＜0.05)，见表1。

2.2 对比两组的肢体功能情况 经配对t检验，治疗前两组的肌力分级和Barthel指数比较差异无统计学意义(t＝0.617，t＝0.085，P＞0.05)；治疗后研究组的肌力分级和Barthel指数均高于对照组，差异具有统计学意义(t＝4.487，t＝5.306，P＜0.05)，见表2。

2.3 对比两组的ADCAVG值及FA值水平 组内比较：经配对t检验，分别对比两组患者治疗前后患侧FA值及ADC值，治疗前两组的ADCAVG值及FA值比较差异无统计学意义(t＝6.690，t＝0.952，P＞0.05)，治疗后研究组的ADCAVG值低于对照组，FA值高于对照组，差异有统计学意义(t＝5.826，t＝3.447，P＜0.05)，见表3。

3 讨 论

中医传统针刺联合药物的疗法已经存在数千年，并逐渐融入西医治疗内，现在中医院已广泛用于治疗脑卒中病人。通过针刺疏通淤阻的经络，调节经络的气血运行，从而促进其发挥正常的生理作用，同时联合自拟方中风一号，通过辩证加减方药进行辅助治疗，起到补气、活血、通络之功效，从而起到治疗基底节脑梗死患者，改善肢体功能的作用。功能磁共振成像是一种新兴的神经影像学方式，具有无创伤、无辐射、定位准确的优点，通过利用磁共振造影来检测神经活元活动时所引发的血液动力改变，能够从脑灌注、供血血管、脑组织微小结构及生化代谢等多方面动态综合的评价脑缺血的损伤程度[6-7]。而DTI应用最广泛的参数是FA(各向异性分数)，与白质纤维束的完整性有关。有学者[8]为FA值的升高与神经重塑、纤维束恢复关系密切。

本研究中，研究组的总有效率(93.10%)高于对照组(68.96%)(P＜0.05)，诸飞飞[9]人的研究中，治疗组总有效率为96.2%，对照组为75.0%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，与本文的研究结果一致，说明针刺联合药物治疗基底节缺血性脑卒中患者的效果显著。可能原因是针灸通过刺激相应经络上的腧穴，通其经脉、调其血气，起到调整经气的作用，而中药治疗通过多种药材的共同联合作用起到益气、活血化瘀、舒筋通络的效果，从而改善神经功能损伤，提高疗效的作用[10]。本研究中，治疗前两组的肌力分级和Barthel指数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后研究组的肌力分级和Barthel指数均高于对照组(P＜0.05)，提示针刺联合药物治疗能够促进基底节脑梗死患者肢体功能的恢复，可能原因：针刺通过刺激患者的中枢神经，促进神经传导受阻时的血液循环，降低末梢神经的兴奋，起到调气血及消水肿的作用，中药治疗中的方剂具有活血化瘀、通络祛风、促进自由基清除的功效，从而促进肢体功能的恢复[11-12]。ADC值是反映水分子弥散和毛细血管微循环的参数，正常脑组织中ADC值为0.7～0.9× 10-3mm2/s，在脑梗死中亚急性期及晚期的ADC值会升高。FA值是部分各项异性指数，表示水分子各项异性成分所占整个弥散张量的比例，FA值下降提示脑功能恢复差[13-14]。研究中，治疗前两组的ADCAVG值及FA值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后研究组的ADCAVG值低于对照组，FA值高于对照组(P＜0.05)。说明DTI能够评价治疗前后的效果，显示神经束塑及纤维束恢复，为针刺联合药物治疗提供可视化依据(如图1-12)。笔者发现，针刺联合中药治疗组在治疗后基底节区域FA值显著提高，说明联合针刺治疗法较单独基础治疗更加有效，主要表现在该区域的局部扩散特征的提高。分析原因：针刺治疗有助于改善血供，加快侧枝循环的建立，减轻髓鞘的损伤，并促进髓鞘的再生，增加神经纤维的可塑性；同时针刺联合中药可促进精气血津液新生，激活神经生长因子新生[15]，延缓神经纤维变形，促进神经纤维的完整性的恢复，并增加患侧白质纤维通路的连接[16]，从而为病变的脑组织提供定性、定量的动态信息。

综上所述，针刺联合药物治疗基底节缺血性脑卒中患者的效果显著，促进患者肢体功能的恢复，DTI能够评价其治疗前后的效果，为针刺联合药物治疗提供客观的可视化及可量化的影像依据，具有较高的应用价值。