超声引导腹横肌平面阻滞联合纳布啡对腹腔镜胃癌病人术后镇痛和炎症反应的影响

程琛，常江，宋永生，樊迪，胡宪文

作者单位：安徽医科大学第二附属医院麻醉科，安徽 合肥230000

腹腔镜在胃癌根治术中应用越来越广泛，现已成为主要手术方式之一。此类手术操作虽属微创，但是胃癌根治术切除范围广、气腹残余气体刺激使得术后疼痛不可避免，影响病人的术后康复[1]。为病人实施合理且有效的术后镇痛，可缓解焦虑烦躁、改善睡眠和情绪，抑制炎症应激反应，促进快速康复。目前临床中常用的镇痛手段为病人自控静脉镇痛（Patient-Controlled Intravenous Analgesia，PCIA），并以阿片类镇痛药配伍为主。虽然效果确切，但阿片类药物不良反应限制了其在该类微创手术后的使用[2]。

腹 横 肌 平 面（Transversus Abdominis Plane，TAP）阻滞是通过侧腹壁的腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层注射麻醉药物来阻滞支配正中腹壁的神经，临床上已获得较好的镇痛效果[3-4]。纳布啡（nalbuphine）是一种新型阿片类受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体，部分拮抗μ受体，镇痛效果与吗啡相当。对内脏痛镇痛效果更为明显，且镇痛起效快，镇痛时间久[5]。本研究使用超声引导TAP阻滞联合纳布啡的多模式镇痛，通过对腹腔镜胃癌根治术病人术后镇痛效果和炎症反应的观察，为该类手术的术后镇痛提供一种有效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续选择2017年4月至2018年10月安徽医科大学第二附属医院择期行腹腔镜胃癌手术病人共60例，纳入标准：年龄范围18～65岁；ASA IⅠ～Ⅱ级；无麻醉药物不耐受；根据分组完成麻醉，病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，资料完善。排除标准：原发致痛性疾病或疼痛不耐受；不能有效完成研究中各种评分；合并心、肝、肺、肾等脏器功能障碍。

采用随机数字表法将其分为静脉自控镇痛组（PCIA组）、超声引导TAP阻滞组（TAP组）、TAP阻滞联合纳布啡组（复合组），各20例；组间病人的基线资料具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 腹腔镜胃癌手术60例一般资料比较

1.2 研究方法 根据标准手术流程完成，所有病人均采用静吸复合全身麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑0.3～0.4 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+阿曲库铵0.15 mg/kg静脉推注，气管插管连接呼吸机，调节参数；麻醉维持：采用瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1+丙泊酚 4～8 mg·kg-1·h-1持续泵注，七氟烷1.0%～2.0%持续吸入，维持脑电双频指数（BIS）40～60，呼气末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg。术后排尽腹腔残余二氧化碳气体，气管导管拔出后进入恢复室。

PCIA组采用舒芬太尼150 μg+格拉司琼3 mg溶入98 mL生理盐水，持续输注背景量为2 mL/h，单次剂量和锁定时间为2 mL/30 min。TAP组主要操作步骤为采用美国SonositeM-turbo型超声，HFL38x/13-6 MHz探头，病人平卧位，将超声探头斜向矢状面放置于肋缘下，自腹白线开始向外侧移动，找到腹直肌与腹横肌移行处，取超声显示屏中出现腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌结构最清楚部位，于肋下斜入路平面内技术进针，当针尖显示到达腹横肌平面时，回抽不出现血液或气体时，注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液20 mL缓慢推注；同样方法在对侧行TAP单次阻滞，其余同PCIA组。复合组TAP阻滞同TAP组，双侧单次给药后连接PCIA，手术开始前给予盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号91J11031）单次共2 mL。

1.3 观察指标 比较各组病人气管导管拔除后2、6、12、24、48 h的疼痛视觉模拟评分法（VAS）、Ramsay镇静评分和舒适度评分（BCS），麻醉不良反应，肛门排气、下床活动和拔除导尿管时间，气管导管拔除即刻、12 h、24 h和48 h血清炎性因子超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。其中VAS 1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度，7～10分为重度；Ramsay 1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度；BCS 0分为持续疼痛，1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重，2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，3分为深呼吸时无痛，4分为深呼吸和咳嗽时均无痛。采用ELISA法检测血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平，试剂购自美国Sigma公司，严格按照说明书步骤进行，分别检测3次取平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法检验；计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组病人不同时刻的VAS和BCS评分比较复合组2 h和6 h的VAS评分低于TAP组，BCS舒适度评分高于TAP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时复合组及TAP组2 h、6 h和12 h的VAS评分均低于PCIA组，BCS舒适度评分高于PCIA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 各组病人不同时刻的镇静满意率比较 复合组各时刻镇静满意率提高（P＜0.05）。PCIA组和TAP组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 腹腔镜胃癌手术60例不同时刻的VAS和BCS评分比较/（分，）

表2 腹腔镜胃癌手术60例不同时刻的VAS和BCS评分比较/（分，）

注：VAS为视觉模拟评分，BCS为舒适度评分，PCIA为病人自控静脉镇痛，TAP为腹横肌平面；与PCIA组比较，aP＜0.05；与TAP组比较，P＜0.05

组别PCIA组TAP组复合组F值P值48 h 3.3±0.6 3.4±0.6 3.4±0.6 0.358 0.754例数20 20 20 VAS BCS 2 h 6.7±1.2 4.3±1.1a 4.0±0.8ab 6.532 0.000 6 h 5.2±0.8 4.2±0.7a 3.8±0.5ab 6.125 0.000 12 h 3.5±0.6 3.0±0.5a 2.9±0.3a 5.234 0.003 24 h 1.4±0.4 1.3±0.3 1.1±0.1 1.203 0.653 48 h 0.7±0.3 0.6±0.2 0.5±0.1 0.659 0.258 2 h 0.3±0.1 0.5±0.1a 0.7±0.1ab 5.023 0.004 6 h 0.9±0.3 1.3±0.3a 1.5±0.3ab 5.124 0.002 12 h 1.9±0.4 2.1±0.4a 2.2±0.4a 3.236 0.019 24 h 2.8±0.5 2.9±0.5 3.0±0.5 0.754 0.216

2.3 各组镇痛泵按压次数和麻醉不良反应的比较 复合组镇痛按压次数减少，麻醉不良反应发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCIA组和TAP组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 腹腔镜胃癌手术60例不同时刻的镇静满意率比较/例（%）

2.4 各组肛门排气、下床活动和拔除导尿管时间的比较 复合组肛门排气、下床活动和拔除导尿管时间显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCIA组和TAP组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 腹腔镜胃癌手术60例肛门排气、下床活动和拔除导尿管时间的比较/

表5 腹腔镜胃癌手术60例肛门排气、下床活动和拔除导尿管时间的比较/

注：PCIA为病人自控静脉镇痛，TAP为腹横肌平面；与PCIA组比较，aP＜0.05；与TAP组比较，bP＜0.05

images/BZ_89_238_1674_1192_1736.png72.3±4.9 69.8±4.6 66.5±4.3ab 5.857 0.000 PCIA组TAP组复合组F值P值20 20 20 14.5±2.6 12.2±2.3 10.5±1.6ab 5.869 0.000 4.2±0.6 3.9±0.6 3.3±0.5ab 5.423 0.003

2.5 各组不同时刻血清hs⁃CRP、IL⁃6和TNF⁃α水平的比较 复合组各时刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCIA组和TAP组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

3 讨论

腹腔镜胃癌根治术在临床中应用范围广泛，术后疼痛主要来源于腹部切口及内脏神经牵拉性损伤[6]。围术期疼痛可诱发机体的应激反应，引起的炎性因子大量分泌，直接刺激伤害和痛觉感受器，活化周围神经元和增加中枢神经对疼痛的敏感性，形成恶性循环[7]。制定并实施有效的围术期镇痛方案可有效缓解术后疼痛，减少炎性因子释放，促进病人术后恢复。理想的术后镇痛为同时阻滞切口疼痛及内脏痛[8]

腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经支配主要来自T7～L1神经前支，TAP阻滞在腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜层注入局麻药，阻断前腹壁神经向大脑和脊髓的疼痛信号传导，达到镇痛效果[9]。有研究表明，肋缘下腹横肌平面阻滞范围可达T6～T7水平，因此可以满足临床中腹腔镜胆囊切除术、胃切除术、肝移植等上腹部手术的术后镇痛[10]。Griffiths等[11]建议临床上罗哌卡因浓度范围在0.2%～0.5%，封顶总量不能大于210 mg，本研究所用罗哌卡因剂量即参照此标准设定。

纳布啡是阿片受体混合型激动-拮抗剂，通过激活与内脏痛相关的κ受体发挥强效镇痛和镇静效应，对μ受体的部分拮抗作用使呼吸抑制和依赖的发生率降低，大大提高了安全性。是腹腔镜术后镇痛的良好选择[5，12]。段凤梅等[13]研究还认为，纳布啡超前镇痛可有效降低术后炎症反应，调节免疫平衡。纳布啡主要不良反应为镇静、困倦甚至嗜睡，本研究结果表明：TAP组和复合组各时刻VAS评分明显降低，镇静满意率提高，未发现过度镇静病例，BCS舒适度评分增加（P＜0.05）。且复合组24 h内镇痛效果明显高于TAP组。

表4 腹腔镜胃癌手术60例麻醉不良反应的比较

表6 腹腔镜胃癌手术60例不同时刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平的比较/

表6 腹腔镜胃癌手术60例不同时刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平的比较/

注：hs-CRP为超敏C反应蛋白，IL-6为白细胞介素6，TNF-α为肿瘤坏死因子α，PCIA为病人自控静脉镇痛，TAP为腹横肌平面；与PCIA组比较，aP＜0.05；与TAP组比较，bP＜0.05

hs-CRP/（mg/L）IL-6/（μg/L）TNF-α/（μg/L）组别 例数PCIA组TAP组复合组F值P值48 h 11.2±2.9 9.6±2.6 7.5±2.2ab 4.528 0.015 20 20 20即刻16.2±2.5 15.7±2.4 13.6±2.2ab 4.659 0.009 12 h 13.5±2.4 13.2±2.2 10.5±1.9ab 4.523 0.011 24 h 10.3±1.9 9.6±1.7 7.8±1.5ab 4.128 0.013 48 h 8.1±1.5 7.9±1.4 6.2±1.2ab 4.063 0.015即刻29.6±4.8 28.9±4.7 23.5±4.6ab 4.427 0.008 12 h 25.6±4.6 24.5±4.5 20.5±4.3ab 5.023 0.004 24 h 19.5±3.9 18.9±3.8 15.7±3.5ab 5.126 0.002 48 h 15.2±3.9 14.6±3.6 10.5±3.3ab 5.254 0.001即刻21.2±3.9 19.5±3.8 15.7±3.6ab 5.326 0.001 12 h 17.5±3.8 16.6±3.7 13.4±3.4ab 4.857 0.006 24 h 13.9±3.6 13.4±3.5 10.5±3.2ab 4.659 0.009

手术创伤及术后疼痛均可触发机体应激反应，产生大量炎性因子，影响早期康复，检测血中炎性因子浓度具有重要意义。IL-6是主要的促炎因子，表达水平与应激反应、手术创伤大小呈正相关，同时其还是一种痛觉致敏物质，可提高中枢和外周神经对疼痛的敏感性，加剧围手术期疼痛[14-15]；TNF-α也是一种重要的疼痛介质，在创伤早期急剧升高，触发炎症反应，加重组织损伤[16-17]，hs-CRP是肝细胞合成的一种急性相蛋白，在机体受炎症性刺激开始数小时即升高，是反映急性期炎症强度的敏感性指标[18]，本研究结果可见，于PCIA组和TAP组相比，复合组各时刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平明显降低（P＜0.05），提示复合组可减轻术后机体炎症反应。

复合组麻醉不良反应发生率降低，肛门排气、下床活动和拔除导尿管时间显著缩短（P＜0.05）。提示复合组麻醉安全性高，对促进术后快速康复有积极意义。

综上所述，超声引导TAP阻滞联合纳布啡在腹腔镜胃肠术后有较好的镇痛效果，促进快速康复，减轻机体炎症反应，有较好的应用价值。术后12 h后VAS评分和BCS舒适度评分改善不佳，可能与本研究仅采用术后单次TAP阻滞，镇痛持续时间有限有关。因此，采用持续阻滞延长术后镇痛时间是否可进一步改善腹腔镜胃癌根治术预后，将来可进一步研究。