支气管动脉CT血管成像在咯血介入治疗中的应用价值

陈煌，黄金旗，张庆贤

作者单位：莆田市第一医院介入血管外科，福建 莆田351100

大咯血是临床常见的急症，多由支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病引起，如得不到有效治疗，病人病死率高达50%～80%[1]。咯血责任动脉栓塞术（Hemoptysis Relative Artery Embolization，HRAE）是咯血内科治疗无效时的首选治疗手段，具有止血迅速、创伤小、可重复等优点，目前已在临床广泛应用[2-3]。但是，咯血病变血管的数量、起源及走形往往复杂多变，这给HRAE治疗造成了一定困难。支气管CT血管成像（Computer Tomography Angiography，CTA）是一种无创血管成像检查，主要用于咯血责任动脉特征的术前评估。以往研究主要通过支气管CTA和数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）的对比，探讨CTA对病变血管的检出价值，而关于CTA对HRAE术的手术时间、曝光时间、对比剂用量及止血效果的影响却少有报道。为此，本研究收集接受HRAE治疗的咯血病人44例，根据病人术前是否行支气管动脉CTA检查分为观察组和对照组，探讨支气管动脉CTA在咯血病人HRAE治疗中的应用价值，为临床咯血介入诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对照组：莆田市第一医院2016年1—7月接受HRAE治疗的咯血病人20例，病人术前未行支气管动脉CTA检查。

观察组：莆田市第一医院2016年7月至2017年3月接受HRAE治疗的咯血病人24例，病人术前常规行支气管动脉CTA检查。受试者纳入标准：①反复咯血或大咯血（1次咯血量＞300 mL，或24 h内咯血量＞500 mL）；②经内科止血治疗效果不佳；③术前完善实验室检查、心电图、胸部CT等常规检查；④神志清楚，无需气管插管或切开；⑤病人或其近亲属签署书面诊疗同意书。受试者排除标准：①神志不清，气道分泌物多且排出障碍；②血流动力学不稳定；③严重心脑肺等器官功能不全或血液系统疾病；④碘对比剂过敏者。

基线比较：两组病人性别、年龄、原发病分布差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 责任动脉栓塞术（HRAE）治疗咯血44例一般资料比较

1.2 CTA检查方法 采用Philips Brilliance 64层扫描设备行胸部CT增强检查，扫描范围涵盖双侧肺尖至L1椎体下缘水平。扫描参数：球管电压、电流分别为120 kV、380 mA，层厚1.0 mm，螺距1.375∶1；采用Stellant D CT高压注射器经肘静脉注入碘克沙醇（江苏恒瑞公司），总量70～100 mL，速率3.5 mL/s；采用阈值触发扫描技术，触发阈值120 HU，触发层面取降主动脉起始部。图像导入后处理工作站，进行多层面重建（MPR）、三维容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）后处理，重点观察咯血责任动脉的起源等影像特征。图像由两名影像科副主任医师分别阅片，当意见相左时以协商取得一致。

1.3 咯血责任动脉栓塞方法 使用美国GE公司生产的Innova 3100 DSA设备。病人取仰卧位，心电监护、吸氧，腹股沟区常规消毒、铺巾、局麻；Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入5 F鞘管（日本泰尔茂株式会社）；采用5 F PIG导管（美国Cordis公司）于T4椎体水平行胸主动脉造影，了解支气管动脉开口位置；采用4 F Cobra导管或RH、SIM导管（日本泰尔茂株式会社）在T4～T6椎体、腹腔干及两侧锁骨下动脉区域探查、勾选咯血责任动脉；造影评估病变血管情况，通过导管或微导管（日本泰尔茂株式会社）注射明胶海绵和（或）聚乙烯醇颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司），必要时配合明胶海绵条（桂林福康生医疗器械有限公司）、弹簧圈（美国Cook公司）进行栓塞，直至血流停止，栓塞时注意避开正常肋间动脉和脊髓动脉；栓塞后造影确认栓塞效果；全部咯血责任动脉栓塞完毕后拔管及鞘，穿刺点压迫、加压包扎。

1.4 疗效评价标准与随访 术后咯血停止标准：活动性咯血停止，术后3～5 d内有少量血痰并逐渐减少。所有受试者随访至术后12个月或死亡；术后每隔1个月通过复诊或电话随访方式对病人进行随访，询问是否再发咯血、并发症及生存情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组病人咯血责任动脉CTA和DSA结果比较 观察组病人CTA和动脉造影共检出55支咯血责任动脉，每例1～6支，平均（2.3±1.2）支。以DSA检查为金标准，CTA对责任动脉检出的准确率为87.3%（48/55），在支气管系统和非支气管系统CTA对责任动脉检出的准确率分别为96.4%（34/36）和76.5%（14/19）（见表2）。

表2 HRAE治疗咯血24例CTA和DSA责任动脉检出情况

责任动脉CTA表现为动脉增粗而迂曲、向病灶方向走行；责任动脉DSA表现为动脉增粗而迂曲、对比剂外溢、肺部供血区异常染色、支气管动脉-肺循环分流（B-P分流）等。DSA在表现B-P分流、支气管动脉瘤样扩张及远端小血管增多、扩张、紊乱方面优于CTA（见表3）。典型病例见图1。

2.2 两组病人HRAE手术时间、术中曝光时间、对比剂用量及导管使用数量比较 与对照组相比，观察组病人手术时间、术中曝光时间及对比剂用量均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组病人术中导管使用数量差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 HRAE治疗咯血24例责任动脉CTA和DSA影像比较/例

表4 责任动脉栓塞术（HRAE）治疗咯血44例介入手术一般情况比较/

表4 责任动脉栓塞术（HRAE）治疗咯血44例介入手术一般情况比较/

注：导管使用数量为Cobra、RH、SIM导管的使用数量

组别对照组观察组t值P值导管使用数量/支1.51±0.65 1.25±0.54 1.450 0.155例数20 24手术时间/min 71.7±15.4 45.9±11.7 6.312 0.000曝光时间/min 24.3±8.5 15.4±6.6 3.909 0.000对比剂用量/mL 88.4±26.3 48.9±18.4 5.844 0.000

2.3 两组病人疗效和随访结果比较 所有病人术后均未出现截瘫、脑梗塞等严重手术相关并发症。对照组和观察组术后即刻止血率分别为95.0%（19/20）和100%（24/24），差异无统计学意义（P＝0.455）。随访过程中，对照组和观察组各有1例肺癌病人于术后8个月、11个月死亡，死亡原因均为心肺功能衰竭，随访期间无再发咯血；余病人均随访12个月，两组再出血率分别为27.8%（5/18）和0%（0/23），差异有统计学意义（χ2＝4.913，P＝0.027）；其中3例咯血复发病人再次行HRAE术，术中共发现8支残余咯血责任动脉（异位支气管动脉2支、膈动脉4支，胸廓内动脉2支），术后咯血停止，随访期间咯血未复发。

图1 男，80岁，慢性支气管扩张伴咯血，支气管动脉呈R2L1型，责任动脉CTA和DSA影像：A为横断面CTA示R1起自降主动脉右侧约T5椎体下缘（如箭头所示）；B为冠状面CTA示R1动脉（如箭头所示）；C为术中DSA示R1动脉（如箭头所示）；D为横断面CTA示R2L1与右侧肋间动脉共干，共同起自降主动脉右侧约T6椎体下缘，于T6椎体中份发出R2L1（如箭头所示）；E为冠状面CTA示R2L1动脉（如箭头所示）；F为术中DSA示R2L1动脉

3 讨论

支气管动脉是肺组织的营养血管，直径一般为1.5～2.0 mm，起始于降主动脉并沿支气管血管束走形。当病人出现支气管扩张、肺结核、肺癌等病变时，由于肺组织反复的损伤、修复导致肺循环解剖和血流动力的重塑，出现支气管动脉代偿性数量增多、管腔增粗，最终演变成为咯血责任动脉[4-5]。此外，肺外体循环动脉也可能参与咯血病灶的供血，并与肺循环形成交通[6]。对咯血病人行HRAE术具有确切的治疗效果，有数据显示，咯血责任动脉约95%来源于支气管动脉或胸廓内动脉、膈动脉、甲颈干动脉等肺外体循环动脉[7]，栓塞止血成功率约为70%～95%。选择性责任动脉插管是HRAE术的关键，但病变血管的多源性和供血方式的复杂性给完整栓塞造成一定困难[8]。CTA不仅用于显示咯血责任动脉，同时对评估咯血病因、病灶与周边组织关系、良恶性肿瘤鉴别亦有裨益。CTA有较高的组织分辨率，结合后处理技术可直观、立体地观察咯血责任动脉，降低HRAE术中勾选靶血管的盲目性。术前明确咯血病因亦可指导个体化治疗，如肺结核病人规律抗结核治疗，肺癌病人配合化疗药物灌注等。

国外学者Mohamed等[9]对52例接受HRAE手术的咯血病人行术前支气管动脉CTA检查，结果显示CTA可明确92.0%咯血病人的病因，同时准确显示85.0%病人的出血部位和责任动脉起源。本研究结果显示，以DSA检查为金标准，CTA对责任动脉检出的准确率为87.3%（48/55），说明CTA能在HRAE术前较为可靠地反映咯血责任动脉的起源情况。CTA对起源于支气管系统和非支气管系统的责任动脉的检出准确率有一定差异，分别为94.4%和73.7%，夏文娟和王学中[6]、李强等[10]研究认为，后者病变血管参与咯血的隐匿性更高是其检出率较低的主要原因。至于反映病变血管特征，2种检查方法对显示支气管动脉主干增粗、迂曲方面无明显差异，这与姜静波等[11]研究结果一致。本研究中DSA发现9例B-P分流，而CTA未能显示，这主要是因为前者能动态观察血流，而后者只能捕捉到动脉期的图像。此外，DSA检查在表现支气管动脉瘤样扩张及远端小血管增多、扩张、紊乱方面优于CTA检查，究其原因，可能与CTA检查时期相个体差异、对比剂剂量和压力不足有关[12-13]。

大咯血病人往往发病急骤、病情危重，术中平卧位也可能出现呛咳、窒息等风险，故要求术者必须在最短时间内完成勾选、栓塞责任动脉[14-15]。术前CTA评估责任动脉的开口位置和空间解剖情况，HRAE术中可以直奔目标血管，减少造影次数、缩短插管时间[16-17]。同时，医患辐射暴露的时间也将大幅减少。本研究证实，观察组病人手术时间、术中曝光时间及对比剂用量较对照组均显著下降（P＜0.05）。2017年，杨敏玲等[18]研究也表明术前支气管CTA有助于减少HRAE手术时间和对比剂用量，进而减少相关并发症的发生率。再发咯血是临床介入诊疗中面临的棘手问题，主要原因即为责任动脉栓塞不彻底或遗漏栓塞。本研究发现，虽然两组病人术后即刻止血效果均较好，差异无统计学意义（95.0%和100.0%，P＝0.455），但是，随访12个月期间观察组病人再出血率较对照组显著下降（0%和27.8%，P＝0.027）；对照组3例咯血复发病人再次行HRAE术，术中共发现8支残余咯血责任动脉（异位支气管动脉2支、膈动脉4支，胸廓内动脉2支），栓塞术后咯血停止，随访期间咯血未再复发，证实HRAE术中遗漏次要的责任动脉是咯血复发的主要原因，完善支气管CTA检查有助于术中寻找并栓塞全部的责任动脉。与本研究结果相似，Zhao等[19]对10例HRAE术后复发咯血病人进行支气管CTA检查，结果发现仍有22支残余咯血责任动脉，主要为异位支气管动脉和非支气管系统动脉。

综上所述，支气管动脉CTA对咯血责任动脉检出率较高，有助于降低HRAE手术时间、术中曝光时间、对比剂用量及术后再出血率，值得临床推广应用。当然，本研究存在一些局限：两组以时间点分组，后期手术经验的累积一定程度上影响了研究结果的可靠性；CTA扫描时技术员的水平也直接影响了责任动脉的显影质量。