托法序贯治疗肛周脓肿探析

2020-07-04高原贺金玲梁建国张福顺刘彦彤葛斌

中国医药导报 2020年13期

高原贺金玲梁建国张福顺刘彦彤葛斌

[摘要] 肛周脓肿发病过程均存在正邪斗争不断变化的阶段，依据机体邪正的不同态势可分为邪正相持、邪盛正衰、正虚邪恋三个阶段，采用托法序贯治疗，初期消托、散托以解毒散结，消散瘀滞，方以仙方活命饮加减;中期透托以托毒溃脓，逐瘀生新，方以透脓散加减;后期补托以扶正和络，化瘀生新，方以托里消毒散加减。临床应用中，托法序贯治疗肛周脓肿具有圆机活法、因势利导的特点，在缓解症状、减少分泌物、促进伤口愈合等方面效果较好，且方法安全，中医特色突出，值得推广应用。

[关键词] 肛周脓肿;中医托法;序贯治疗;临床经验

[中图分类号] R246.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）05（a）-0144-04

Analysis on supporting manipulation sequential treatment of perianal abscess

GAO Yuan1 HE Jinling1 LIANG Jianguo1 ZHANG Fushun1 LIU Yantong2 GE Bin2

1.Department of Anorectal Diseases， Inner Mongolia Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot 010020， China; 2.College of Traditional Chinese Medicine， Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot 010010， China

[Abstract] The pathogenesis of perianal abscess has a period of constant change between the struggle of immunity and disease. According to the different situations of the immunity and disease， it can be divided into three stages： early disease， disease progression and later disease. Supporting manipulation of traditional Chinese medicine can be used throughout the disease. In the early stage of the dispelling， Xianfang Huoming Decoction is used to anti-inflammatory and make blood circulation. In the middle of the disease， Tou Nong Powder is used to help the wound cleanse and remove carrion. In the later stages of the disease， Tuoli Xiaodu Powder is used to promote wound healing and improve immunity. It can be believe that in clinical application， supporting manipulation sequential treatment is used to treated the whole of perianal abscess， have the characteristics of comprehensive， flexible and fast. And supporting manipulation sequential treatment has a good effect on relieving symptoms， reducing secretions， and promoting wound healing. It is safe and has the obvious characteristics of traditional Chinese medicine. So it is worthy of promotion and application.

[Key words] Perianal abscess; Supporting manipulation of traditional Chinese medicine; Sequential treatment; Clinical experience

肛周脓肿属于中医“肛痈”范畴，指在肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿，临床表现为局部红肿、疼痛明显、皮温升高、有硬结或肿块，可伴有不同程度的恶寒发热、大便秘结、小便不畅、倦怠乏力等全身症状，是临床常见病，发病率高，尤其多发于中青年男性，男女发病率比为（3～4）︰1，起病急，病情进展迅速，若机体抵抗力下降，失治、误治会发生严重的并发症及脓毒血症[1]。临床根据肛周脓肿的病因病机、临床表现可将其分为三期，分别为初期、酿脓期、溃脓期。历代医家在肛周脓肿的治疗上虽然用药不同，但基本都遵循了“消、托、补”的治疗大法。托法又称为托里法或内托法，是中医外治法中治疗疮疡的最具特色的一种治疗方法，是外科疮疡三大内治法则的核心。托法亦可用于治疗哺乳期乳腺脓肿[2]、慢性颈痈[3]、顽固性痤疮[4]、放射性肠炎[5]、骨关节结核[6]、糖尿病足[7]等。明代陈实功《外科正宗》一书中言道“托里则气血壮而脾胃盛，使脓移自排、毒气自解、死肉自溃、新肉自生、疮口自敛、饮食自进”，书中记载托法治疗疮疡，连用了六个“自”字，贯穿了疾病的全过程，强调使毒外出为第一。可见，托法可以应用于肛周脓肿的各个时期的治疗中。笔者采用手术结合历代医家辨治经验[8-9]，根据脓肿不同时期分别采用清托、透托、補托序贯治疗，疗效颇佳，不揣浅陋，现述及如下：

1 病因病机

肛周脓肿总的病因病机不外乎外感六淫邪毒，或过食膏粱厚味，聚湿生浊，兼脏腑体虚，邪毒湿浊留阻肌肤，经络郁阻，气血凝滞，营卫失和，肉腐成脓而为病。

1.1 初期邪毒阻络、气血凝滞

肛周脓肿初期外邪侵袭或毒邪内蕴，致局部气血凝滞，经络阻滞，郁结不通，久郁化热，热毒初结，进而发展为局部红肿热痛。《外科精义》言：“夫疮疡生于外，皆有积热蕴于内。”《洞天奥旨》曰：“疮疡成于火毒。”《外科正宗》言：“凡疮皆起于荣卫不调，气血凝滞，乃生痈肿。”明代医家喻嘉言概括病因如下：“疮疡之起，莫不有因。外因者，天行不正之时毒也，起居传染之秽毒也。内因者，醇酒厚味之热毒也，郁怒横决之火毒也。”[10]加以青壮年患者肛腺分泌旺盛，易阻塞孔道，兼以嗜食辛辣燥热油腻食物，可致脏腑积热成毒，外热引动内火，肌肤火炙，逆于肉里，营卫不行，气血凝滞，则成局限性肿块，或红或肿或痛或痒。

1.2 酿脓期热毒炽盛，血败肉腐

肛周脓肿初期消之不应或者失治误治，则郁久化热，热盛肉腐成脓，可见局部红肿疼痛明显，按之应指有波动感，则进入疾病酿脓期。陈实功指出：“凡疮初发自然高起者，此疮原属阳症，而内脏原无深毒，亦且毒发于表，便宜托里以速其脓。” [11]此时可使用补益气血以及透脓的药物，扶助正气，托毒外出，既可避免邪毒内陷，又可达到祛邪扶正、祛腐生新之效。《血证论》“气为血所郁则痛，血为气所蒸则化为脓”认为脓液为气血所化生，脓液的排出更是正气载毒而出的佳象。若脓毒不易溃破反易软陷，痈肿经久不愈，致使变症易生，如《医学入门》：“有半阴半阳，似肿非肿，似赤非赤，似溃非溃，脉数无力，……，用药托里，变阳者生，……，投冷必死。”乃患者机体功能低下、正气衰退、元气不足所致，正所谓：“元气本虚，急宜投托里温中健脾之药，务要催托毒气在外，庶无变症矣。”

1.3 溃脓期（恢复期）毒祛邪恋，气血亏虚

脓肿溃破后，脓液则自行流出，毒随脓泄，症状缓解;然脓为气血所化生，脓毒排出时必当损伤气血，脏腑亏损，而出现正气不足，甚者影响溃破创面愈合，表现出脓水不止、创口不收、饮食无味等症状。《医宗金鉴》载有：“凡疮肿已成，不能突起，亦难溃脓，或坚肿不赤而疼，或不疼，脓少清稀，疮口不合，皆气血虚也。”因此，凡肛痈溃脓后，毒祛邪恋，五脏亏损，气血大虚，外形虽似有余，法当纯补。

2 分期辨治

2.1 初期消托、散托以解毒散结，消散瘀滞

肛周脓肿初期，邪气在表，病情轻浅，患者多以局部症状疼痛、肿胀为主，可伴有不同程度的发热、乏力、二便不利等全身症状，此时脓肿初成，邪无出路，热毒壅滞。清托、散托是顾护正气的同时给邪以出路，使毒邪消散于无形，达到祛邪不伤正的效果，遵循了疮疡早期，以消为贵。《外科理例》中云：“常治患者正气虚，邪气实，以托里为主，消毒佐之;正气实，邪气虚，以攻毒为主，托里佐之。”因此治疗上以清热解毒，活血化瘀、消肿散结为主，使局部盛极的热毒消散，气血运行畅通，则疾病向愈，正如《血证论》云：“初起总宜散血，血散则寒热风湿均无遗留之迹矣。”采用仙方活命饮加减治疗：金银花15 g、陈皮10 g、赤芍药10 g、当归6 g、生甘草6 g、防风10 g、皂角刺（炒）15 g、白芷6 g、穿山甲（炙）3～6 g（冲服）、浙贝母10 g、天花粉15 g、乳香（包煎）6 g、没药（包煎）6 g、生黄芪10 g。加减：疼痛明显，热象重者，可加连翘、野菊花、紫花地丁、天葵子以清热凉血、散结止痛;便秘者加大黄（生）以泻下攻积、逐瘀泻火、清热解毒;血热盛者加丹皮、地榆、槐花以凉血消痈;气虚者加重黄芪用量以益气托毒。本方以清热解毒，消肿溃坚，活血化瘀为法，佐以透表、行气、化痰散结，可以使“脓未成者消，已成者即溃”，使有形和无形的病理产物得到清除和消散。现代相关研究显示，黄芪提取物可抑制巨噬细胞分泌白介素、减低肿瘤坏死因子的活性[12];本方对链球菌、葡萄球菌具有很强抑制作用[13]。临床观察仙方活命饮在消散肿块、减轻疼痛、缩短病程等方面效果明显。

2.2 中期透托以托毒溃脓，逐瘀生新

肛周脓肿中期主要是成脓阶段，疮疡局部脓成将溃，疼痛较重，发热明显。在治疗上《证治准绳》曰：“不宜缓慢之，须内实五脏，外透皮肤，令软将和，即透脓，宜用内托实脏器之药，排匀脓气乃可。”用托毒溃脓，活血和营之品，使脓液尽快溃出，邪气随脓而出，托毒于表，谨防内生变证，一方面使瘀滞的气血尽早化腐成脓，另一方面通过逐瘀来减少腐败。《外科精义》曰：“如有气已结聚，不可论内消之法，宜用排脓托里之药。”明代著名医家薛己曾言：“疮不起者，托而起之;不成脓者，托而成之，使之不内攻。”何春红等[14]更是提出：“若热毒初聚，当论内消，若热毒结聚已极，血肉腐败成脓，则不可用消法，需急用透托而使疮溃脓出毒泄，不致热毒深溃旁窜致变。”采用透脓散加减治疗：黄芪（生）15～30 g、川芎10 g、穿山甲（炙）3～6 g（冲服）、皂角刺（炒）15 g、当归10 g。加减：红肿甚者，可加连翘、大黄、黄连以泻火解毒;脓难溃者，可增加穿山甲、皂角刺用量，再加党参、桔梗、甘草、白芷等以增强排脓之效;湿邪偏重者，可加车前子、茯苓、泽泻以增强祛湿之功。生黄芪具有益气托毒、补气养血的功能，能增强人体免疫力，能够改善皮肤血液循环，能恢复创面的成纤维细胞，促进创面愈合[15-16]。《本草纲目》言：“山甲能通经脉、消痈肿、排脓血。”《本草经疏》曰：“皂刺锐利能直达疮所，为痈肿、疔疮之神药，两药合用，更能透脓而出，祛除凝滞。”以活血和营的川芎、当归来活血散血、和血养血，使经络疏通，血脉调和，正虚渐复，由阴转阳[17]。全方共奏益气托毒、活血和营之效，使脓毒移深居浅，以防脓毒内陷，产生变证。现代研究皂角刺可以抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的释放，且与计量大小呈正相关关系[18]。透脓散具有增强机体免疫的功能，还可促进血液循环及物质的代谢速度，亦可杀菌抗炎，从而促进脓腐组织的排出，加速创面愈合[19]。临床观察透托治疗不仅能透脓溃坚，使脓肿范围缩小，部分患者脓肿收敛，脓聚移浅，为下一步手术治疗创造有利條件，减小创面面积，有利于术后创面的愈合。

2.3 后期补托以扶正和络，化瘀生新

肛周脓肿溃脓之后，正气不足，用以健脾补胃，消散余热之品，扶助正气，使正虚渐复，托毒外出，养血和络，以达托毒生肌的目的。陈实功认为：“气血虚者托里补之，阴阳不和者托里调之。”张庚阳治疗疮疡，强调扶正固本等治则[20]。故治以益气养血，溃脓消痈，采用托里消毒散加减：生黄芪30 g、党参20 g、炒白术20 g、茯苓10 g、当归12 g、赤芍10 g、川芎12 g、皂角15 g、白芷10 g、甘草9 g、金银花15 g;加减：肺虚者加沙参、麦冬，脾虚者加山药、扁豆，肾虚者加龟板、玄参、生地。托里消毒散出自《外科正宗》，以补益气血，托毒外出为主，是补托法的代表方剂，主治“痈之已成，不得内消者”。方中黄芪加四君子汤补中益气，托毒生肌;加入四物汤活血生血，祛瘀生新，皂角、白芷、金银花解毒祛邪，诸药配合，意在内补中元，外托毒气，使脏腑阴阳调和，气血充则新肌生。高超义[21]认为，正虚患者多有免疫力低下，应用扶正药物可使其低下的免疫功能提高，一般认为清热药大多具有免疫抑制作用，但从实验结果看也不尽然，补益药与清热药相互协同更能达到攻补兼施，扶正祛邪的作用。李依洋等[22]在分子对接水平上研究托里消毒散，并得出托里消毒散中含有的黄酮、皂苷、香豆素、甾体类及萜类成分可通过调节NF-κB、MAPK、PI3K、ERK2等靶点进而调节NF-κB、PI3K/Akt/eNOS、MAPK等相关信号通路，从而共同产生抗菌、抗炎、免疫调节及促血管新生等生物学效应。金银花中分离出的绿原酸和异绿原酸是金银花的主要抗菌成分，具有广谱抗菌作用[23];黄芪可以抑制肺炎克雷伯菌等多种细菌，对干扰素系统有促进作用[24];皂角刺对堇色毛鲜菌、星形奴卡菌等多种革兰菌有抑制或杀灭作用[25];临床上，肛周脓肿后期采用补托治疗后创面肉芽组织红活，生机活跃，凸显了中医的“煨脓长肉”。

3 体会

3.1 肛周脓肿的发生、发展是邪正相争的动态变化过程

本病的发生和变化虽错综复雜，但宏观来看，不外乎是邪气对机体的损害与正气抗损害之间的矛盾斗争过程。邪气对机体具有侵袭感染、影响功能、损伤形体等多种致病作用，正气对邪气具有抵抗、修复、免疫、平衡等作用。每位肛周脓肿患者均存在正邪斗争不断变化的阶段，依据机体邪正的不同态势可分为邪正相持、邪盛正衰、正虚邪恋三个阶段。邪正相持阶段，多是在肛周脓肿成脓初期，肿块已经形成但尚未成脓，此时正气不甚虚弱，而邪气亢盛，双方相持不下，病势处于迁延状态，正气不能驱邪外出，故肿块不能消退，邪气稽留不前，则肿块不能成脓，表现为气滞血瘀、热毒蕴结证。邪盛正衰阶段，可见于先天素体不足或后天患有其他慢性疾病并发肛周脓肿，亦可见于湿邪、热邪、火邪、毒邪过于亢盛而引起的肛周脓肿，此时正气亏虚无力抗邪且邪气炽盛，肛周肿块红肿热痛明显，内已成脓，机体抗御病邪的能力日渐下降，不能遏抑邪气的侵害作用，病情趋向恶化或加剧，疾病可能深入传变，引发严重脓毒血症，表现为气阴亏虚、火毒炽盛证。正虚邪恋阶段，多见于年高体弱、久病之后或肛周脓肿后期的患者，此时正气已虚、余邪尚存，邪气深伏伤正，而正气无力透邪外出，致使肛周脓肿处于缠绵难愈的状态，故见肛周漫肿无边、难以成脓，溃后脓出稀薄，疮口难敛，表现为脾肾两虚、毒邪内蕴证。

3.2 托法序贯治疗肛周脓肿具有圆机活法，因势利导的特点

肛周脓肿的发生、变化是一个序贯的、连续的、综合的过程，必须依据临床症状、体征、实验室检查来判断疾病的不同阶段，然“虚”“毒”“热”“瘀”贯彻于病变的始终，尤其“虚”和“毒”是关键的病理因素，因此托毒与扶正因的治疗思想应贯穿于疾病全过程，同时根据疾病所处的不同阶段，动态采用清托、透托、补托的治疗方法，随症加减变化，灵活运用。元代齐德之《外科精义·托里法》所说：“脓未成者，使脓早成，脓已溃者，使新肉早生，气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之。”说明托法在治疗肛周脓肿的各个时期中具有不同的作用。南宋陈自明《外科精义》[26]中明确指出：“余尝治初结未成脓者，托而散之;已成欲作脓者，托而腐之;脓成未溃者，托而开之;脓已溃者，托而敛之。”指出托法的广谱作用，如托而能散、托而能腐、托而能溃、托而能敛。我们采用初期清托、散托解毒散结，使肿块收敛消散;中期透托使脓肿早日成熟，脓聚移浅，溃脓泄毒;后期补托滋补气血，托毒敛疮。

总之，肛周脓肿的发生、发展态势有邪毒阻络、气血凝滞;火毒炽盛、血败肉腐;毒祛邪恋，气血亏虚三个不同阶段、不同状态;分别采用消托、散托以解毒散结，消散瘀滞;透托以托毒溃脓，逐瘀生新;补托以扶正和络，化瘀生新的序贯治疗，是托法在肛周脓肿治疗中的进一步细化，临床观察在缓解症状、减少分泌物、促进伤口愈合等方面效果较好，且方法安全、特色突出，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 高原，马富明，莫日根.肛周脓肿脓毒血症的防治体会[J].中国肛肠病杂志，2018，2（29）：48.

[2] 吴越，永强，郑红斌，等.分期托补法治疗哺乳期乳腺脓肿的临床研究[J].浙江中医药大学学报，2017，38（4）：386.

[3] 万承显.托里透脓汤加减治疗慢性颈痈46例[J].河南中医，2013，33（11）：2017-2018.

[4] 于海，李秀文.补托法治疗顽固性痤疮验案1则[J].上海中医药杂志，2013，47（11）：31-32.

[5] 祝朝富，李卓虹，安佰平，等.放射性肠炎从中医学托法进行辨证论治[J].中国卫生标准管理，2015，11（20）：150-152.

[6] 周佳林，肖经难，刘晓富，等.托里透脓汤结合西医化疗治疗骨关节结核疗效观察[J].性病学杂志，2016，17（2）：131.

[7] 李剑莹.仙方活命饮合透脓散加减治疗糖尿病足64例临床观察[J].新中医，2018，15（6）：113.

[8] 肖秋平，张志谦.浅析《外科正宗》肛痈之托法论治[J].中医药通报，2017，6（6）：32-34.

[9] 陈德轩，朱永康.托法中补益气血的作用分析[J].上海中医药杂志，2017，51（6）：35-37.

[10] 喻嘉言.寓意草山[M].上海：上海科学技术出版社，1953：88.

[11] 陳实功.外科正宗[M].北京：中国医药科技出版社，2011：101.