腺样体肥大检测手段的进展和评价

崔佳文 顾非 王怡超 刘鲲鹏 王树霞 胡丽君

[摘要] 腺样体肥大尤其是儿童腺样体肥大是临床常见疾病，既往诊断主要依据鼻内窥镜、电子鼻咽镜和X线。然而由于创伤和辐射等问题被患儿家属排斥，该病的诊疗和科研受到一定限制。近年来，随着检查手段不断更新和发展，诊断和检测腺样体肥大的手段呈现多元化的趋势，为临床和科研提供了更多的选择。本文对近年文献进行回顾，重点对当前临床和科研中常用的腺样体检查手段，包括影像、内镜、睡眠监测、血液检查等进行阐述，并根据相关文献结论对该类检查手段的优劣势进行评价，希冀对耳鼻喉科医生诊断及检测该类疾病提供参考依据。

[关键词] 腺样体肥大;影像学检查;内窥镜检查;多导睡眠呼吸检测

[中图分类号] R766          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（a）-0062-04

Development and evaluation of detection methods for adenoidhypertrophy

CUI Jiawen1   GU Fei2   WANG Yichao2   LIU Kunpeng2   WANG Shuxia2   HU Lijun2

1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Affiliated Dongfang Hospital， Tongji University， Shanghai   200120， China; 2.Department of Tuina， Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai   200437， China

[Abstract] Adenoid hypertrophy is a common clinical disease， especially in children. In the past， the diagnosis was mainly based on nasal endoscopy， electronic nasopharyngoscope and X-ray. However， because of the problems of trauma and radiation， it is rejected by the families of children， the diagnosis， treatment and scientific research of the disease are limited. In recent years， with the continuous update and development of inspection methods， the means of diagnosis and detection of adenoid hypertrophy have shown a trend of diversification， providing more choices for clinical and scientific research. This paper reviews the literature in recent years， focusing on the current clinical and scientific research commonly used adenoid examination methods， including images， endoscopy， polysomnography， blood test， etc， and according to the conclusions of relevant literature， the advantages and disadvantages of these examination methods are evaluates， hoping to provide reference for otolaryngologists to diagnose and detect these diseases.

[Key words] Adenoid hypertrophy; Imageological examination; Endoscopy; Polysomnography

腺样体属于咽部淋巴组织，又称咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处。正常情况下，腺样体起到第一层免疫保护作用。一旦因炎症反复刺激，尤其以EB病毒感染[1]，腺样体发生病理性增生，从而堵塞上气道出现相应的症状，医学上称之为腺样体肥大。腺样体肥大以打鼾、张口呼吸、流涕、鼻塞、睡眠呼吸困难等为主要表现，常合并鼻窦炎、中耳炎、肺支气管炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等多种疾病。腺样体在出生以后迅速增大，4～6歲时达到最大，保持到8～9岁以后则逐渐退化萎缩。

腺样体肥大的检查既往以电子鼻咽镜及X线为主。电子鼻咽镜能直接观察腺样体，但不能准确测量腺样体厚度，幼儿对于该项检查配合度较差。X线通过计算A/N值来判断腺样体肥大的程度，但幼儿在进行该项检查时，常因姿势不正引起较大的测量误差，X线对人体有一定辐射，不少家长对此十分排斥。因而近年来不少医生把目光放在了其他类型的检查上。

1 超声检查

超声检查原理是人体不同组织对超声波产生不同的反射，从而较为直观地进行观察。其操作方便，对人体无伤害，更适合于长期检测复查，易被人们接受。有学者将超声应用在鼻咽类疾病的检查[2]。

超声图像上，腺样体显示鼻咽部后壁的软组织回声。因其位置位于气道腔中，四周包裹有致密骨性结构，故能通过图像上的明暗对比显著地辨认出腺样体，在气体强回声的衬托下显示其前缘及最突出点的清晰轮廓。这也为使用超声检查腺样体提供了有力的依据。

韦玉亚等[3]对81例腺样体肥大患儿开展超声和X线检查，对照分析其病理结果。结果显示超声诊断检出率为90.1%;X线检出率为93.8%。两者差异无统计学意义（P = 0.453）。王琰娟等[4]进一步将超声测量、X线鼻咽侧位和电子鼻咽镜进行比较，结果显示超声下腺样体厚度<5.0 mm时，X线鼻咽部侧位片A/N值<0.60，电子鼻咽镜结果显示后鼻孔被腺样体堵塞在1/2以下;超声显示腺样体厚度在5.0～6.0 mm时，X线鼻咽部侧位片A/N值<0.60～0.70，电子鼻咽镜显示后鼻孔被腺样体堵塞在1/2以上;超声显示腺样体厚度在≥6.0 mm时，X线鼻咽部侧位片A/N值>0.70，电子鼻咽镜显示后鼻孔被腺样体堵塞在2/3以上。可见超声对腺样体肥大的诊断具有较好的参考价值。

2 X线检查

X线检查是临床诊断腺样体肥大最常用的手段。X线评估腺样体是否肥大的主要方法是计算A/N值和鼻咽后气道宽度。因为A/N值不会受到X线放大缩小的影响，所以这种影像学测量方法常被采用。

A/N值即腺樣体指数，是指腺样体最大厚度与腺样体最突部位所处鼻咽腔宽度的比值。A/N值的计算方法有多种，其中针对腺样体最大厚度测量方法基本相同，临床一般以腺样体下缘的最突点至枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离A作为腺样体厚度。但鼻咽宽度测量点选取方法有多种，不同的取法在计算A/N值上有一定差异[5]。以下对常用的方法作简要介绍：

邹明舜[6]提出的A/N测量方式中，N值的取法是以翼板根部与斜坡颅外面的连接点为d点，再取硬腭后上段定为c点，cd两点之间的距离为N，即鼻咽腔的宽度。张宝华等[7]提出的A/N测量方式中，则以A线的反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘的交点和枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离为N，再计算A/N值。两种测量方法不尽相同，但判断腺样体肥大的标准基本一致：当A/N值<0.60为正常，0.60～0.65为腺样体轻度肥大，<0.65～0.71为腺样体中度肥大，A/N>0.71为病理性肥大[8]。

但是A/N比值不能完全反映鼻咽气道宽度最短径，即鼻咽部后方气道的宽度，故临床上在判断肥大的腺样体是不是已经形成病理改变时，也会参考鼻咽后气道宽度的大小[9]，结合症状进行评估。鼻咽部后方气道宽度，即腺样体与软腭间最小的气道间隔距离[10]，在鼻咽侧位片上可计算软腭与腺样体之间最小气道间隙，是鼻通气状况的直接反映。一般认为鼻咽部后方气道宽度在0～5 mm时是重度肥大，6～11 mm时是中度肥大，12 mm以上则是轻度增大或正常[11]。

王光明等[12]用本法计算48例腺样体肥大患儿手术前后的A/N比值，差异无统计学意义（P > 0.05），从而认为X线诊断腺样体肥大具有较高的准确率。

但也有学者提出X线对于轻度和中度腺样体肥大诊断准确性不高。郭保珂等[13]对203例腺样体肥大患儿进行鼻内窥镜、电子鼻咽镜和鼻咽部X线侧位片，比较结果显示电子鼻咽镜与鼻咽部X线在轻、中度腺样体肥大患儿的诊断相符率上不如鼻内窥镜，差异有统计学意义（P < 0.05），在重度腺样体肥大患者的诊断相符率上三者差异无统计学意义（P > 0.05）。并且时有患儿不配合张、闭口位的拍摄，引起软腭位置变化而造成鼻咽腔宽窄的变化，导致测量上的误差[14]。

3 CT检查

腺样体CT检查主要是观察其轴位图像。着重观察发生病变部位及周围组织的形态学改变。同时也需对CT的矢状面图像中腺样体大小做测量，并计算A/N值，具体测算方法同前。

CT检查有良好的密度分辨能力，可以显示组织结构与大体病理解剖。腺样体和鼻咽腔的全景可以在CT横断图像上清楚显示，所以可以对鼻咽气道的阻塞进行精确测量，并能同时对周围组织进行观察，判断鼻窦炎、鼻甲肥厚、颈淋巴结肿大、扁桃体肿大、中耳乳突有无炎症等其他并发症，对于各种原因造成的气道狭窄进行鉴别，也可为手术提供依据[15-16]。缺点：有一定的电离辐射;患儿不配合检查或有头部的移动会影响图像的清晰度等。

4 MRI检查

MRI的特点是软组织分辨率较高，腺样体可以在矢状位、轴位、冠状位显示[17]。其测量方法为从MRI正中矢状位影像上以腺样体下缘最突点至枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离为A，取翼板根部与斜坡颅外面连接点和硬腭后上端间的连线为N，计算腺样体实测厚度与鼻咽腔实际宽度的比值，即A/N比值。

腺样体MRI检查无辐射性，并且具有良好的软组织分辨力和多方位成像的特点，能更加地清晰显示解剖结构，评估腺样体增生的程度[18]。但检查时间略长，且有噪音，患儿不一定能配合检查。

5 鼻声反射

鼻声反射就是分析处理声波经过鼻腔时的反射信号，计算距离前鼻孔不同深度的鼻腔容积的大小，从而可以判断鼻通气、鼻咽部容积、鼻气道阻力等情况[19]。王轶鹏等[20]用鼻声反射测定腺样体肥大患儿，结果显示鼻咽部容积差值和使用排水法所测得的腺样体体积显著相关（r = 0.87，P < 0.01），提示在进行腺样体肥大患儿筛查时可以采用鼻声反射测量鼻咽腔容积的方法。张虹等[21]使用鼻声反射对腺样体肥大患儿手术前后鼻通气进行检测，结果显示腺样体切除后鼻通气得到明显改善。鼻声反射可对腺样体肥大儿童的鼻咽腔容积进行定量分析，协助诊断、手术的选择以及术后疗效的评价[22]。

6 鼻内窥镜

鼻内窥镜检查是目前耳鼻喉科疾病常用的诊疗设备。对于配合良好的患者，鼻内镜能直观判断腺样体形态及与周围组织的相关性，是诊断腺样体肥大的金标准。

钟水军等[23]对280例考虑腺样体肥大的患儿进行经鼻内窥镜下鼻咽部检查，认为鼻内窥镜检查能直观准确地了解鼻咽部腺样体肥大情况。薛安宁[24]使用鼻内窥镜结合鼻咽侧位X线对患儿腺样体肥大进行检查，并在鼻内窥镜下使用动力系统进行切除，检出率、治愈率较高。缺点为硬管镜，易引起患儿不适而不配合检查。

7 电子鼻咽镜

电子鼻咽镜又称电子纤维鼻咽镜。检查图像清晰，其镜体前端装有微型摄像头，可以直接拍摄鼻咽部，可直视腺样体表面情况，同时可以进行放大，经口反向视角可得到等同于经口70°鼻内镜下观察腺样体切除术中看到的最佳情况，以此术前判断，准确度较高。

冼志雄等[25]通过对比鼻咽侧位片、电子鼻咽镜和鼻内窥镜3种检查方法，有75例（68.8%）A/N比值和50例（32.7%）电子鼻咽镜与鼻内窥镜检查的腺样体实测值不相配，显示电子鼻咽镜较鼻咽侧位片结果准确。

孙欣等[26]用电子鼻咽镜检查儿童126例，其中Ⅰ度8例（6.3%），Ⅱ度12例（9.5%），Ⅲ度64例（50.8%），Ⅳ度42例（33.3%）。Ⅰ度和Ⅱ度儿童不考虑腺样体肥大与临床表现相符;Ⅲ度和Ⅳ度儿童可诊断为腺样体肥大。在儿童腺样体肥大的程度判断、手术方案的选择方面电子鼻咽镜是首选检查方式。

有学者通过比较多种检查方式，认为电子鼻咽镜的应用价值主要体现在保守治疗和手术治疗的疗效评判、检查筛选腺样体切除术病例等方面。同时，由于大多数患儿及家长能接受软管镜，避免了CT的过度射线损伤，较之鼻咽侧位片能获得更多信息，比MRI检查时间短。其缺点是可能损伤鼻黏膜，引起鼻腔黏连，影响其功能。如遇患儿不配合或选择镜管直径过大时则检查难以进行[27]。

8 多导睡眠呼吸监测（PSG）

多导睡眠呼吸监测应用专业睡眠分析软件，记录睡眠状态下发生呼吸暂停低通气指数（AHI）和出现最低血氧饱和度等，能够直观客观地反映睡眠状态结构。

杨美侠等[28]随机选取拟行手术治疗的腺样体肥大患儿68例，回顾分析年龄与扁桃体大小PSG涉及参数的关系。结果显示Ⅰ度与Ⅱ度、Ⅲ度扁桃体肥大组AHI比较，差异有统计学意义（F = 3.777，P < 0.05）。可见扁桃体肥大对AHI具有重要影响。有学者[29]认为腺样体肥大是引起儿童阻塞性睡眠呼吸暫停低通气综合证（OSAHS）的主要病因。目前PSG监测作为诊断OSAHS的金标准，可以帮助对患儿腺样体肥大程度进行评估检测。但可能引起患儿不适，影响睡眠深度和配合度，造成监测结果不准确。而便携式睡眠监测仪可能更适合对小儿进行检测。

9 生化检查

王娟等[30]对腺样体肥大患儿血清心肌酶谱进行检测分析，试验组为55例重度腺样体肥大患儿，另设对照组为同期健康儿童22例。同于清晨抽取3 mL静脉血，心肌酶检测采用直接化学发光免疫分析法。两组血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、CK比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;而试验组羟丁酸脱氢酶（HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH）较对照组明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示重度腺样体肥大患儿确有存在心肌损害的可能，因此临床诊疗时要及时缓解患儿打鼾憋气症状，同时加强对心肌的保护。张爱英等[31]发现腺样体肥大伴中耳炎的患儿的Th2型细胞因子活化亢进，Th2/Th1失衡，导致腺样体局部免疫异常。研究认为免疫异常可能是该病重要的发病基础。有学者在研究发现，中、重度腺样体肥大的患儿在其淋巴细胞亚群表达时会出现紊乱，从而导致机体体液免疫与细胞免疫不协调[32]。

10 小结

腺样体肥大分为生理性肥大与病理性肥大两种不同类型。其中生理性肥大可伴随年龄的增长而自行好转，病理性肥大则更需引起重视，经药物治疗效果不佳者，目前临床一般考虑进行手术。因此，及时准确通过检测做出诊断十分重要。目前常见用于检测腺样体肥大的方式包括超声、X线、CT、MRI检查、鼻声反射、鼻内窥镜、纤维鼻咽镜、睡眠监测、生化检查等诸多项目。每种方式各有自身优缺点。临床上需有针对性的根据患者年龄、配合度等不同情况综合考虑，筛选检查方式，并进一步进行诊治。

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（收稿日期：2019-09-19  本文编辑：封   华）