城镇职工基本医疗保险和生育保险整合研究

陈云晴

【摘 要】笔者以自身经验，对城镇职工生育保险运行期间存在的问题予以思考，再通过SWOT模式探討险种整合的优劣势、机遇和挑战，以此提出几点整改建议，以供借鉴。

【关键词】城镇职工;基本医疗保险;生育保险;整合

城镇职工基本医疗保险和生育保险整合即为险种基本收入、预算和支出等层面的协调管理。随着“十三五规划建议”中“生育保险和基本医疗保险合并实施”建议的提出，使之成为居民关注的热点。即借助统一性经办机构的创设，构建健全化、统一化信息管理系统，再联合征缴、报销、管理等行为，基本医疗保险和生育保险整合工作落实到实处[1]。综述如下：

1 城镇职工生育保险运行期间存在的问题

（1）基金筹集、使用不科学。据了解，C区生育保险曾经在一段时间内出现负结余，原因有二：一是2015年10月到2017年9月将原来的生育保险费率1%调成为0.5%，造成生育保险费用降低;而当时恰逢放开单独二胎和全面二胎政策，出生率出现增长小高峰，所以支出增加。而这种基金筹集和使用的不合理性导致了基金结余少的情况。而很多地区恰恰相反，职工保险费率的提高，会增加自身经营支出，继而将部分经济损失转移到商品价格等层面，不仅会影响自身市场竞争力，还会阻碍可持续发展。

（2）覆盖面宽窄不均。例如：部分地区仅将企业女性职工纳入参保对象，不仅难以维持生育基金平衡性，还会阻碍可持续发展的需求。还有部分地区允许灵活就业人员参保，但该部分人员在无生育需求的前提下拒绝参保，甚至认为自身不再生育，无需缴纳生育保险，继而导致收入低于支出的状况。极个别地区还存在灵活就业人员挂靠的问题，多集中在不允许灵活就业人员参保的地区，即为享受生育待遇，和企业予以协商，待遇享受完成时再转为灵活就业者。

（3）立法滞后。从整体上来讲，生育保险缺少规范性法律体系，且部分条款难以适用于社会发展需求，特别是在政策权威价值缺失的情况下，导致执行力度不到位，不仅使生育保险落后其余社会保险，还会削弱其本身作用。同时，由于生育导致的病症，医疗费用是由生育保险支付，而其余病症是由基本医疗保险支付，但难以精准鉴别病种是否由生育导致。例如：相同病症，部分地区可认为是由生育导致，可纳入生育保险范畴，但个别地区将其纳入医疗保险范畴。

2 以SWOT模式探讨城镇职工基本医疗保险和生育保险整合

2.1优势

（1）可有效拓宽生育保险范畴。随着基本医疗保险和生育保险的整合，相当于对险种参保人员、基金、管理机构的整合，使基本医疗保险参保者同时享有生育保险。（2）存在经办经验。基本医疗保险、生育保险的整合，是由医疗保险中心、统一管理机构完成管理，利用相同的服务设施、诊疗目录和药品目录，极大程度上降低整合难度。（3）实现基金共济。险种的整合，能够极大程度上改善各险种入不敷出的状况，继而达到基金补充的目的[2]。

2.2劣势

随着社会经济的持续性发展，外地务工人员逐渐增多，而企业为吸引人才的加入，通过薪资福利、待遇的层面，为职工谋取利益。但在基本医疗保险和生育保险的层面，若职工离开该企业后转为其它城市，但却面临缴费年限是否可存续的问题，这也是险种整合存在的弊端。

2.3机遇

（1）交叉费用。对于女性职工而言，于生育期间极易面临各类病症，但却难以区分生育费用、医疗费用，继而出现难以报销/重复报销等问题。若实现基本医疗保险和生育保险的整合，此类问题得已有效解决，均可依据正常比例完成结算和报销。（2）合理利用医疗资源。生育保险为用人单位为职工缴纳的社会保险，但由于职工生育保险意识较低，多面临医疗资源浪费的问题。但是随着整合政策的逐步进行，生育保险全方位倡导“三方共担”原则。（3）提高服务效率。基本医疗保险、生育保险的整合，可实现经办机构管理的统一性，既可减少部门设立，还可增强基金利用率、减少管理成本，以便可为参保者提供便捷化和高效化服务。

2.4挑战

现代社会保险模式下，基本医疗保险、生育保险均处于医保局管理范畴，实现二者整合的过程中会存在如下挑战：①覆盖面。是否允许灵活就业人员参保都会面对要么“钻政策漏洞”要么“选择性参保”的问题，相应的要么导致生育基金流失，要么增加险种管理难度。②结算方式不同。部分地区基金结算使用定额结算方式，因额度确定不能让医院满意而拒绝联网，应在今后工作做好探寻更为合理的结算方式，保证险种基金结算的合理性。

3 城镇职工基本医疗保险和生育保险整合的几点建议

（1）拟定健全化筹资模式。现代社会背景下，基本医疗保险虽具备生育保险支付能力，但若实现险种整合，必将会增加支付压力，使之出现入不敷出的状况。即在此过程中，应以各地区基金结余状况，拟定最佳单位、个人缴费比例，全方位落实“三方共担”理念。

（2）加快法制建设。若要做好基本医疗保险、生育保险的整合，实现险种工作的规范化管理和法制化管理工作刻不容缓。即政府部门应加大相关法律法规出台力度，于科学调整制度的前提下，保留或延伸部分险种项目，促使生育权“有据可循”、“有法可依”。例如：设立统一机构，对险种运行予以监督，联合奖惩机制，对未依法执行的用人单位、个人进行严惩;全方位保护生育女性权益;强化管理人员培训力度，还应吸收医学背景人才[3]。

结束语

综上所述，为更好鼓励居民生育，可适当提高生育保险待遇。以发达国家为例，生育医疗费用支付范围和比例相对较高，如生育津贴、产假、生育医疗费用等，而收入水平较低的家庭中，生育保险额度也随之增加，这也体现对低收入群体的照顾。同时，生育保险还应展现自身调节作用，若二胎政策下生育率较低，则应提高其待遇，反之则应适度降低。

参考文献

[1] 李琼，周宇，张蓝澜，etal.中国城镇职工基本养老保险基金区域差异及影响机理[J].地理学报，2018，73（12）：55-58.

[2] 李娜，胡敏，陈文，徐望红.城镇职工基本医疗保险个人账户改革现状及机制分析[J].中国卫生经济，2019，38（10）：30-33.

[3] 胡岳岷.中国社会保障最核心问题的有益探索——评《统账结合的城镇职工基本养老保险制度可持续性系统研究》[J].经济学家，2017，2（2）：104-104.