12例抗NMDA受体脑炎的临床资料分析和护理体会

龙泽芳 黎恩知 陈德智

[摘要] 目的 研究12例抗N-甲基-D天门冬氨酸（NMDA）受体脑炎患者的临床特点和护理原则。 方法 回顾性分析2017年2月～2018年2月四川大学华西医院神经内科收治的抗NMDA受体脑炎患者12例，均给予针对性的治疗及护理方法，分析患者的一般资料、辅助检查、治疗及转归。 结果 脑电图检查结果示2例弥漫性慢波，7例额颞区的中高幅慢波，1例痫样放电;脑脊液检查示4例压力增高，10例细胞数增多，7例脑脊液压力增高;MRI检查示4例头部异常信号;腹部影像学检查示3例畸胎瘤。入院后均接受激素冲击及丙种球蛋白疗法。1例患者出院2个月后死亡，其余均好转。 结论 抗NMDA受体脑炎的治疗药物多选择激素治疗和免疫球蛋白输注，护理工作应注意患者可能出现的危险并进行针对性护理。

[关键词] 抗N-甲基-M-天冬氨酸受体抗体;脑炎;癫痫;护理

[中图分类号] R742.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0182-04

Clinical data analysis and nursing experience of 12 cases of anti - NMDA receptor encephalitis

LONG Zefang   LI Enzhi   CHEN Dezhi

Department of Neurology， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu   610044， China

[Abstract] Objective To study the clinical characteristics and nursing principles of 12 patients of N-methyl-D-aspartate （NMDA） receptor encephalitis. Methods From February 2017 to February 2018， 12 patients with anti-NMDA receptor encephalitis admitted to the Department of Neurology， West China Hospital of Sichuan University were retrospectively analyzed. All cases were given targeted treatment and nursing methods， the general information， auxiliary examination， treatment and outcome of the patients were analyzed. Results The results of electroen cephalogram showed that， 2 cases of diffuse slow wave， 7 cases of middle and high amplitude slow wave in frontotemporal area， 1 case of epileptiform discharge; cerebrospinal fluid examination showed 4 cases of increased pressure， 10 cases of increased cell number， 7 cases of increased cerebrospinal fluid pressure; Magnetic resonance imagine examination showed 4 cases of abnormal signals in the head; abdominal imaging showed 3 cases of teratoma. All patients received hormone shock and gamma globulin therapy after admission. One case died 2 months after discharge， the other were improved. Conclusion The treatment of anti-NMDA receptor encephalitis is hormone therapy and immunoglobulin infusion， nursing work should pay attention to the possible risk of patients and carry out targeted care.

[Key words] N-methyl-D-aspartate receptor antibody; Encephalitis; Epilepsy; Nursing care

抗N-甲基-D天門冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体脑炎由Dalmau在2007年首次报道，该病患者的血清和脑脊液中可检测到抗NMDA受体抗体，这对于此病的诊断具有重要意义[1-2]。此病发病与进展较迅速，可能出现多种神经系统异常改变甚至危及生命[3]，因此必须制订严密、安全的护理策略[4]。本研究对12例自身免疫性脑炎患者的临床资料和护理策略进行了分析总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月～2018年2月四川大学华西医院（以下简称“我院”）神经内科收治的抗NMDA受体脑炎的患者12例。诊断标准：参考Mann等[5]文献，以血清及脑脊液NMDA受体抗体检查阳性为确诊主要依据。12例患者中，男4例，女8例;年龄22～37岁，平均（28.24±9.31）岁;住院时间21～34 d，平均（29.68±5.46）d;好转11例，死亡1例。

纳入标准：①确诊为抗NMDA受体脑炎;②随访时间在24周以上、资料完善。排除标准：①存在其他原因引起的神经系统病变;②既往接受过相关手术治疗;③因耐受性等因素不适合参与研究;④存在心、肺等严重器官功能衰竭的症状。所有患者均进行术前沟通，充分知晓研究目的并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

全部患者均接受输注丙种球蛋白和激素的治疗[6]。丙种球蛋白输注以5 d为一疗程。8例患者接受1个疗程的治疗，4例患者病情較重，输注2个疗程。同时根据患者其他的临床症状如癫痫，通气不足，躁动;颅压异常升高等进行抗癫痫，机械通气，镇静及降颅压的对症治疗。对3例确诊畸胎瘤的患者进行了手术切除术。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 穿刺护理  ①穿刺前：积极宣教疾病相关知识;指导家属抚触患者背部;利用转移注意力的方式使患者安静，增强治疗依从性;②穿刺中：指导穿刺过程，协助患者采取合适的体位，用动作或语言等平复患者情绪;③穿刺后：去枕平卧、监测生命体征;指导患者下床活动，积极行防坠床措施[7]。

1.2.2.2 用药护理  ①激素治疗：使用静脉输液泵严格控制药品注入的速度和时间，联用胃黏膜保护剂，并保持病房内温暖舒适。②免疫球蛋白治疗：开始使用时，应缓慢滴注，约30 min内无不良反应发生，则调节滴速至20～40滴/min[8]。

1.2.2.3 症状护理  ①癫痫发作：立即予以床边保护，不得强行压住患者肢体;②发热：做好体温护理，包括冰袋降温、冷水擦浴、及时更衣等;③机体运动障碍：应进行有针对性地约束护理，避免意外的管道脱落造成生命危险;④精神异常：一旦出现先兆，应加强监管并及时汇报，可采用约束带预防[9]。

1.2.2.4 并发症护理  ①肺部感染：开窗通风，促进病房内空气流通;及时增减衣物，避免发生感冒;坚持雾化吸入、定期翻身拍背;吸痰并抗感染处理;②导管相关血源感染：选择合适的穿刺位置，及时消毒并控制置管的时间，每天进行导管维护;③胃肠功能障碍：避免输注速度>100 ml/h，每日营养液总量≤1500 mL，营养液有残留则应及时减少输注量;④皮肤不良反应：在患者机体突出部位行贴膜保护，积极做好皮疹的护理[10]。

1.2.2.5 心理护理  应及时安抚并宣教癫痫发作的主要护理措施，及时疏导负面情绪;鼓励患者早日恢复自主呼吸与自行进食，同时对患者进行康复训练与宣教。

1.3 观察指标及检测方法

（1）患者的一般资料;（2）患者的辅助检查结果：12例患者均进行实验室检查及影像学检查，包括：①腰穿、脑脊液检查：患者接受腰椎穿刺术，选用腰椎穿刺包（江苏迈创医疗器械有限公司）;入院首日即进行穿刺及标本送检，重点检查脑脊液NMDA受体抗体情况，选用NMDA受体抗体检测试剂盒（艾美捷科技有限公司）;②血清抗体检测：患者入院首日采集晨起血清样本，选用NMDA受体抗体检测试剂盒（艾美捷科技有限公司）对血清NMDA受体抗体进行检测，依据说明书要求操作。③磁共振;④脑电图：利用视频脑电图机（上海维睿医疗设备有限公司）;⑤腹部CT或B超。（3）患者的治疗及转归情况：随访时间2～12个月。

2 结果

2.1 12例患者的临床表现

12例患者早期症状均为精神异常，并以精神异常为主诉入院就诊。患者表现为精神亢奋、紧张、幻觉及性格的改变，并随着病程的进展逐步出现意识丧失，肢体痉挛抽搐，烦躁以及自主神经功能紊乱等症状。全部患者均出现癫痫发作，全身痉挛抽搐、高热、大汗等自主神经紊乱的症状及通气不足表现。

2.2 12例患者的一般资料及辅助检查结果

12例患者均为抗NMDAR抗体阳性。脑电图检查显示，1号和9号患者为正常，而异常的患者中，2例患者为弥漫性慢波，7例患者表现为额颞区的中高幅慢波，1例患者产生痫样放电。脑脊液检查中，所有患者血清及脑脊液NMDA受体抗体检查（+），腰穿脑脊液压力95～221 mmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）;4例患者出现压力增高，10例患者出现细胞数增多，7例患者出现脑脊液压力增高。MRI检查发现，4例患者出现头部异常信号，分别累计顶叶、海马和颞叶。腹部影像学检查显示，3例患者存在畸胎瘤。见表1。

2.3 12例患者的治疗及转归情况

12例患者入院后均接受激素+丙种球蛋白的治疗。其中1例患者出院2个月后死亡，其余好转。见表2。

2.4 典型患者

患者6，38岁，头部MRI T2 FLAIR像可见右侧海马及基底节区高信号，见图1A～B。患者12，31岁，头部MRI可见双侧颞叶及额顶叶可见异常信号，见图1C～D。

3 讨论

自身免疫性脑炎是指中枢系统作为抗原受自身免疫系统的攻击而导致一系列包括行为异常、精神异常等临床症状的疾病[11-13]。抗NMDA受体脑炎的发病机制是机体生成抗NMDA受体的抗体，致使NMDA受体的数量和作用均得到较大抑制[14]。随着病情的发展，患者可逐渐出现意识不清、癫痫、运动功能障碍，甚至威胁生命[15]。流行病学研究显示[16]，抗NMDA受体脑炎常出现于伴发畸胎瘤的中年女性患者，与本研究的患者分布类似。本研究采用个性化护理，下面分析各护理措施的原因及要点：

①穿刺护理：本研究护理注重合理使用PDCA方法，以减轻患者紧张感和疼痛感，建立疾病康复的信心，同时显著提高家属的治疗满意度[17]。②用药护理：用药中应注意药物特征并积极规避不良反应。③症状护理：患者可能合并癫痫发作、发热、运动障碍、精神异常等多种表现，癫痫发作时应解开患者衣领并将头偏至一侧，避免发生呼吸道梗阻，同时输注抗癫痫药物以预防静脉通路的异常[18]。④并发症护理：肺部感染：长期卧床、机械辅助通气等均会大大提高患者肺部感染的概率;导管相关血源感染：应规避导管源性感染;胃肠功能障碍：应严格控制营养液的种类与输注速度;皮肤不良反应：及时控制压疮、皮疹等不良反应[19]。⑤心理护理：护理人员应及时宣教，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高治疗的依从性[20]。

4 小结

对抗NMDA受体脑炎的治疗与护理对于患者的预后意义重大。治疗的药物多选择激素治疗和免疫球蛋白输注，护理工作应注意患者可能出现的生命危险并进行针对性护理。早期发现、早期治疗、密切监测、系统护理有利于改善患者的预后。

[参考文献]

[1]  Peer M，Prüss H，Bendayan I，et al. Functional connectivity of large-scale brain networks in patients with anti-NMDA receptor encephalitis： an observational study [J]. Lancet Psychiatry，2017，4（10）：768.

[2]  Palakkuzhiyil N，Uvais NA，Moideen S，et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis presenting with catatonia in a middle-aged male [J]. Asian J Psychiatr，2018，35：26-27.

[3]  曹黎明，吉曉天，王莹.抗NMDA受体脑炎7例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（20）：42-45.

[4]  Chiang S，Garg T，Hu A，et al. Pearls & Oy-sters： Relapse of anti-NMDA receptor encephalitis after prior first- and second-line immunotherapy [J]. Neurology，2018，90（20）：936-939.

[5]  Mann AP，Grebenciucova E，Lukas R，et al. Anti-N-meth-yl-D-aspartate-receptor encephalitis： diagnosis，optimal management，and challenges [J]. Ther Clin Risk Manag，2014，10（1）：17-25.

[6]  刘潺潺，李婷.抗NMDA受体脑炎的临床分型和调查[J].卒中与神经疾病，2017，24（3）：214-216，222.

[7]  Omata T，Kodama K，Watanabe Y，et al. Ovarian teratoma development after anti-NMDA receptor encephalitis treatment [J]. Brain Dev，2017，39（5）：448-451.

[8]  赵超，张卓，段凤菊，等.抗NMDA受体脑炎6例及文献复习[J].中国医药导报，2017，14（2）：175-178.

[9]  张洪霞，朱宗红，张霞，等.抗NMDA受体脑炎所致精神障碍病例的临床观察及护理[J].护理实践与研究，2017， 14（6）：138-139.

[10]  杨海燕，彭思萍，张琳琳.糖尿病酮症酸中毒并抗NMDA受体脑炎患者的护理[J].护理学杂志，2017，32（9）：40-41.

[11]  Shin YW，Lee ST，Kim TJ，et al. Bortezomib treatment for severe refractory anti-NMDA receptor encephalitis [J]. Ann Clin Transl Neurol，2018，5（5）：598.

[12]  王观凤，郑丽娇，黄洁，等.NMDA受体在抗NMDA受体脑炎病例卵巢畸胎瘤组织中的表达特点及意义[J].实用医学杂志，2019，35（9）：106-109.

[13]  Wagner JN，Schwarz G，Puttinger G，et al. Anti-NMDA receptor encephalitis triggered by epilepsy surgery [J]. J Neurol，2018，265（11）：1-3.

[14]  Sharma R，Alsaleem FH，Puligedda RD，et al. Membrane-bound and soluble forms of an NMDA receptor extracellular domain retain epitopes targeted in auto-immune encephalitis [J]. BMC Biotechnol，2018，18（1）：41.

[15]  Salovin A，Glanzman J，Roslin K，et al. Anti-NMDA receptor encephalitis and nonencephalitic HSV-1 infection [J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm，2018，5（4）：e458.

[16]  张洪艳，何瑾，庞剑月，等.抗NMDA受体脑炎所致精神障碍的诊断与鉴别诊断[J].神经疾病与精神卫生，2018，18（1）：52-56.

[17]  Wang H. A protocol for investigating the association of vaccination and anti-NMDA receptor encephalitis [J]. Front Biosci，2018，10（1）：229.

[18]  Kaneko A，Kaneko J，Tominaga N，et al. Pitfalls in clinical diagnosis of anti-NMDA receptor encephalitis [J]. J Neurol，2018，265（3）：586-596.

[19]  黄喜，陈慧英，韦廷佳，等.NMDA受体靶向拮抗剂的研究进展[J].生理科学进展，2018，49（3）：212-216.

[20]  Laurikainen H，Isotupa I，Nyman M，et al. Longitudinal brain morphology in anti-NMDA receptor encephalitis：a case report with controls [J]. BMC Psychiatry，2019，19（1）：145.

（收稿日期：2019-09-09  本文编辑：封   华）