医保管理与会计核算中的重点问题探析

薄云霓

摘 要：本文介绍了医保改革历程及医保相关政策，对医保管理与会计核算中的重点问题进行了剖析，发现在医保基金筹集与支出、会计核算方式、医保数据和会计核算信息化程度方面存在的问题，并提出了相应建议。

关键词：医保管理;会计核算;重点问题

随着医疗保险制度改革的推进，我国医疗体系不断完善，基本医疗保障覆盖人数逐年上升。但是近年来，骗取医保基金的案例仍然屡禁不止，医保基金的安全问题不容忽视。据统计，2019年我国某省欺骗医保基金的典型案例16起，虽然追讨回部分资金，但是依然造成医保基金流失。医保基金作为群众的“保命钱”，应当合理规划与支出，真正实现取之于民、用之于民。因此，医保基金管理中心应依据相关法律法规，充分发挥监督管理职能，维护医保基金安全。本文主要從会计核算的角度分析医保管理，指出其中的问题并提出会计核算建议，对于医保管理和会计核算工作的完善具有重要意义。

一、医保制度改革历程及相关政策

1.医保制度改革历程

从我国医疗保险制度改革的历程来看，主要经历了四个时期。

探索时期（1994？998年）：地方探索与国家指导相结合，通过典型试点到扩大试点，不断实践、总结经验，积极探索医疗保险的发展之路。

城镇职工基本医保建设时期（1999？003年）：1998年，国务院出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）。以44号文件出台为标志，城镇职工基本医疗保险制度正式启动。

全民医保建设时期（2003？017年）：从城镇职工医保扩展到全民医保，经历了一段相当长的时期，新农合、社会医疗救助等制度逐渐建立，我国医保制度改革不断向纵深方向推进。

医疗保障体系全面建成时期（2007年至今）：医疗保障理念不断创新，医疗保障措施逐步推进，医保制度不断细化，标志着我国的医保改革迈入新时代。

2.医保相关政策

医保基金管理和医保制度改革是政府近年来比较关注的领域，并出台一系列政策措施，本文仅对近几年的主要政策进行分析。2017年8月，《社会保险基金财务制度》（简称《制度》）出台，为社会保险的财务管理指明方向，对医疗保险基金的收入、支出、会计核算等方面也做出具体规定。《制度》的出台为进一步完善医保基金管理创造了条件，也成为保障医保基金安全的重要制度。2018年3月，国家医疗保障局成立，由国务院直接管理，是我国医疗保障制度顶层设计的重大变革，也是我国医保实现规范化发展的保障。医保局的成立符合我国时代发展的目标，也是满足现实工作需求的必然选择。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）出台，进一步明确了医保改革的指导思想和基本原则，确立了改革目标，从医保支付、医保基金监管等多方面提出具体意见，是未来医保改革工作的重要依据。医保相关政策的出台对医保工作具有指导作用，也是维护医保基金安全的有力武器。

二、医保管理与会计核算中的重点问题

1.医保基金筹集和支出存在不规范问题

从2017年审计署发布的医保基金审计结果来看，筹集和支出均存在不合规问题。医保基金筹集方面，医疗保险费少缴少征问题普遍存在，涉及金额超过30亿元;医保补助资金划拨不到位，涉及金额超过26亿元;医保征收机构未及时上缴医疗保险费，涉及金额超过44亿元。医保基金筹集方面的问题充分反映了医保征收管理中的重点问题，造成医保基金流失严重。医保基金支出方面，存在医保统筹基金挪用问题，主要用于对外借款、其他社会保障支出等;个人账户基金用于购买日用品等不合规支出。支出不合规造成医保基金流失严重，也为骗保等违法违规行为提供了空间。因此，如何规范医保基金筹集和支出、提高医保管理水平是今后一段时间需要解决的重点问题。

2.会计核算方式不利于资金管理

根据《制度》要求，医保基金会计核算采用收付实现制。但是此种会计核算方式存在一些弊端。第一，难以全面反映医保基金真实收入情况。在开展会计核算的过程中，仅反映收入中的现金情况，无法全面反映当期真实收入，因此影响会计核算的精准度。这与收付实现制本身的限制因素也有关系，不利于对医保基金进行严格管控。第二，存在资金支出滞后的问题。从医保支出管理来看，存在医院先行垫付资金、医保基金次月支付的情况，这就造成医保资金支出的滞后性，不能真实反映医保资金的结余情况，不利于实施医保基金有效管理。第三，增加了资金预算编制难度。由于会计核算方式的限制，医保基金的收入和支出的及时性得不到保证，因此也为资金的预算编制增加了难度。

3.医保数据繁杂增加会计核算难度

第一，医保数据总量庞大，也具有繁杂特征，为会计核算增加难度。根据国家医保局的统计，截至2019年底，我国基本医疗保险参保覆盖率已经突破95%。参保人数的增加必然会增加数据总量，且医保数据的流通环节也会增加，导致会计核算难度更大。第二，医保数据来源的渠道比较多。职工个人、企业、医疗机构等都是医保数据的来源渠道，各种数据信息汇聚在一起，如果会计核算仍采用传统方式方法，则必然会增加核算难度。第三，医保政策变化也增加了会计核算难度。随着医保改革的逐步推进，医保财务制度等均发生了变化，这就造成部分指标口径与之前存在不一致，相应的会计报表格式也会调整，无疑增加了会计核算的工作量。

4.会计核算的信息化程度仍需提高

从医保领域来看，主要矛盾在于人们对医保服务、效率提升的要求与医保发展不平衡、不充分之间的矛盾。信息化程度的提升则有利于解决这一矛盾。然而，现实情况往往不尽如人意，医保基金会计核算的难度比较大，相应的会计信息系统还存在不成熟的问题，这与技术本身存在一定关联性。由于信息技术发展速度十分快，因此部分医保基金管理中心并未及时引进先进技术，也未对会计信息系统进行及时更新，因此很难完全满足现实会计核算需求。此外，会计人员对信息化系统掌握程度也影响会计核算效率与质量。一些会计人员仍然固守陈规，在会计核算中倾向于传统的核算方式和方法，并未下足功夫研究会计信息化系统，导致实践操作能力提升困难，从而影响会计核算效率。

三、医保管理与会计核算建议

1.规范医保基金筹集与支出，提高医保管理水平

医保基金筹集方面，加强对医保基金的监管，对少征少缴行为要严厉查处。通过审计、上级机构监管等方式，重点监控医保基金的筹集过程。同时，及时划拨医保补助资金，医保征收机构及时上缴相关资金，避免医保基金流失。医保基金的筹集过程应当合法合规，对存在的违法行为要严厉追责。医保基金支出方面，医保统筹基金应当专款专用，严厉打击挪用、非法占用等行为，医保基金应当真正地用之于民。医保个人账户使用也应当符合医保法律法规和相关制度规定，在法律授权范围内使用。医保基金筹集和支出是医保管理的重要内容，也是提升医保基金会计核算质量的基础条件。

2.优化资金管理，提升医保管理效能

作为医保的职能管理部门，医保基金管理中心应当积极探索更加科学的会计核算方式，从而优化资金管理，实现医保管理效能的提升。第一，以《制度》为准绳，科学使用收付实现制进行会计核算。医保中心的会计人员应当充分挖掘收付实现制的优点，结合实际工作情况，设定会计科目、完成会计记账。对于医保资金收入和支出存在滯后的情况，可以在明细账中设置出来，从而反映医保基金的真实结余情况。第二，积极探索收付实现制与权责发生制的综合运用。这就要求会计人员在使用收付实现制的同时，将权责发生制中的合理部分融入会计核算中，提升会计核算的科学性。同时，医保中心的会计人员还应做好资金的预算编制，不断精细化资金管理，从而实现医保管理效能的提升。

3.加强数据分析和管理，提高会计核算效率

繁杂的医保数据增加了会计核算难度，如何提升核算效率是需要解决的问题。第一，针对医保数据体量大的问题，应当加强数据统计管理和分析。随着医保参保人数的增加，在医保数据统计过程中就应对数据进行分类操作，运用科学统计方法提高数据管理效率。同时，加强对数据的分析，为后续会计核算工作打下基础。第二，加强对数据的整合，科学运用会计核算方法。针对医保数据来源渠道多的问题，应当加强对不同渠道数据的整合，并选取具有实用性的会计核算方法。第三，深入研究医保政策变化，优化会计核算工作方式。会计人员应当加强对医保政策的研究，适时调整会计核算指标和报表，充分保证口径一致、报表合规，这也是提升会计核算效率的重要方式。

4.依托先进技术，提高会计核算信息化程度

第一，医保基金管理中心应加强技术投入，提高信息技术水平，推进会计核算信息化。医保中心通过技术引进等方式，了解先进技术，并应用先进技术。同时，可以借鉴会计信息化系统的先进经验，不断优化信息化系统，提高会计核算信息系统的实用性与科学性。特别是对会计核算系统的相关模块设置，应当满足实际核算需求，同时具有一定的创新性特征。第二，会计人员应更加深入掌握会计信息化系统。会计人员的计算机操作水平应当非常熟练，同时对会计核算系统有深入认识，并能在会计核算中熟练使用。会计人员可通过培训、交流学习等方式，不断提高自身的岗位匹配度，从而更好实现个人成长。

本文研究的重点问题在于以医保改革和相关政策出台为背景，探析医保管理与会计核算中存在的主要问题及建议。主要应从四方面入手：规范医保基金筹集与支出，提高医保管理水平;优化资金管理，提升医保管理效能;加强数据分析和管理，提高会计核算效率;依托先进技术，提高会计核算信息化程度。

（责任编辑：刘海琳）