腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果

芮建锐 许新 涂永久

[摘要]目的 研究腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）治疗腹股沟疝的效果。方法 回顾性分析2016年1月～2019年1月我院收治的147例腹股沟疝患者的临床资料，按照不同的治疗方法将其分为腔镜组（69例）和开放组（78例），腔镜组采用TAPP术式，开放组采用疝环填充式无张力疝修补术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛、术后并发症总发生率。结果 两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜组患者的术后住院时间短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）;腔镜组患者的术后疼痛率及术后并发症总发生率低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜TAPP术恢复快、并发症少，可作为首选的治疗方式。

[关键词]腹股沟疝;腹腔镜;无张力疝修补术;经腹腹膜前疝修补术

[中图分类号] R657.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（c）-0093-04

Clinical effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair treating inguinal hernia

RUI Jian-rui1   XU Xin2   TU Yong-jiu1

1. Department of General Surgery， 73rd Group Military Hospital of the PLA Army， Fujian Province， Xiamen   361001， China; 2. Department of Gastroenterology， 73rd Group Military Hospital of the PLA Army， Fujian Province， Xiamen   361001， China

[Abstract] Objective To study the effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair （TAPP） treating inguinal hernia. Methods The clinical data of 147 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from January 2016 to January 2019 were analyzed retrospectively. According to different treatment methods， the patients were divided into the endoscopic group （69 cases） and the open group （78 cases）. The endoscopic group was treated with TAPP operation， while the open group was treated with tension-free herniorrhaphy with hernia ring filling. The operative time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative pain and total incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operative time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The length of postoperative hospital stay in the endoscopic group was shorter than that in the open group， with statistically significant difference （P<0.05）. The total incidence of postoperative pain and postoperative complications in the endoscopic group was lower than that in the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic TAPP can be used as the first choice for treatment because of its rapid recovery and fewer complications.

[Key words] Inguinal hernia; Laparoscopy; Tension-free herniorrhaphy; Transabdominal preperitoneal hernia repair

腹股溝疝是普外科常见病之一，腹股沟疝的发病率，男性为27%～43%，女性为3%～6%[1]。大部分腹股沟疝患者伴有临床症状，典型的临床表现为腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、恶心、呕吐等临床表现。如发生嵌顿疝或绞窄疝，会出现剧烈腹痛;如嵌顿的为肠管，会出现肠坏死，严重者可危及生命[2-3]，手术是其唯一能根治的方式[1]。对于没有临床症状的腹股沟疝患者，在其后期的观察和随访中，5年内需要手术干预的约占70%[4]。临床中治疗腹股沟疝的手术方式主要包括：传统疝修补术、开放式无张力疝修补术（Lichtenstein术）和腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）[5]。传统疝修补术，由于复发率高，现在很少运用。无张力疝修补术，采用补片弥补了传统腹股沟疝修补术的缺点，当前运用较普遍。近年来，随着微创外科理念的普及和手术器械及技术的提高，LIHR术逐渐增多[6]。经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）是LIHR常用的一种术式。本研究回顾性分析我院收治的147例腹股沟疝患者的临床资料，旨在分析和比较腹腔镜TAPP术及疝环填充式无张力疝修补术这两种手术方式治疗腹股沟疝患者的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年1月～2019年1月我院收治的147例腹股沟疝患者的临床资料，其中男120例，女27例;年龄20～81岁，平均（54.21±15.15）岁。纳入标准：患者均为单侧、首发疝，行择期手术。排除标准：既往有下腹部手术史、嵌顿疝或绞窄疝及慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等）的患者。

按照不同的治疗方法将其分为腔镜组（69例）和开放组（78例）。两组患者的性别、年龄、体重指数（BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。

1.2方法

腔镜组患者，全部采用TAPP术式。患者取平卧位、全身麻醉，常规消毒、铺巾。脐上缘10 mm为观察孔，CO2建立气腹，压力维持在12～14 mmHg，平脐水平偏下、左右腹直肌外侧缘分别为5 mm副操作孔、10 mm主操作孔。采用电钩锐、钝性相结合的方式游离腹膜前间隙：内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3 cm，内下方至耻骨梳韧带下3 cm，外下方至精索“盆壁化”6～8 cm，以保证能植入10 cm×15 cm的补片。游离结束后，放入美国巴德3DMax轻量疝修补补片，展平补片，覆盖整个耻骨肌孔，用Z-T胶水固定，最后用可吸收倒刺线连续缝合腹膜，撤掉气腹，缝闭Trocar孔，手术结束。

开放组患者，全部行疝环填充式无张力疝修补术（Rutkow术式），由腔镜组的同一组医师完成。患者采用硬腰联合麻醉，常规消毒、铺巾。做患侧平行腹股沟韧带、内环至外环切口，为6～8 cm。逐层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜、腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹股沟神经、髂腹下神经，充分游离腹外斜肌腱膜及精索（子宫圆韧带），找到疝囊后，游离至内口处，离断、缝扎，将美国巴德疝气补片（Perfix Plug）的网塞由内环口塞入腹膜前间隙并尽量展开，网塞边缘与腹横筋膜缝合固定，精索后放置美国巴德疝气补片（Perfix Plug）的平片，用单股可吸收线分别固定于耻骨结节、腹股沟韧带、腹股沟镰数针，其余同常规操作。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛、术后并发症发生情况。术后疼痛采用视觉模拟量表（VAS）评分，将VAS评分≥5分，视为疼痛。术后并发症包括伤口血清肿、腹胀、尿潴留、阴囊血肿等。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间的比较

两组患者的术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜组患者的术后住院时间短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组患者术后疼痛率及并发症总发生率的比较

腔镜组患者的术后疼痛率及术后并发症总发生率低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

目前，腹股沟疝修补术的常用术式为Lichtenstein术和腹腔镜疝修补术。Lichtenstein术因其对硬件设施要求不高，手术技术简单，临床医师易于学习、掌握，在基层医院仍然是一种主要的腹股沟疝修补方式。1982年，Ger等[7]开展了世界首例腹腔镜疝修补术。由于腹腔镜疝修补术是一种腹膜前无张力疝修补术，可完整地修补腹股沟区薄弱区，并加强了耻骨肌孔和腹横筋膜，将腹股沟区的斜疝、直疝、股疝一并修补，是一种真正理想的修补方式，故1990年以后，这项技术在全球范围内得到快速发展。近些年，随着微创理念的普及，腹腔镜疝修补术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，已得到大家的认可[8-9]。

LIHR术常用的术式包括腹腔镜TAPP、腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（total extraperitoneal prosthetic，TEP）、腹腔鏡腹腔内置网腹股沟疝修补术（intraperitoneal mesh，IPOM）。腹腔镜IPOM术由于其补片会直接与肠管接触，需要采用特殊材料的补片，以免造成肠管粘连，术后形成粘连性肠梗阻，由此补片价格相对昂贵、应用较少[10]，临床上主要用于切口疝的修补[11]。腹腔镜TEP术的操作空间小、解剖标志不明显，打开疝囊时易损伤疝囊内的内容物、手术时间长，而且手术难度较大，学习曲线长[11]。腹腔镜TAPP术的操作空间大、解剖标志明显、可探查对侧隐匿性腹股沟疝。如发现隐匿性疝，可同时修补，这样可以避免二次手术，减少患者的痛苦和经济负担。加之，相对于腹腔镜TEP术而言，手术难度低、学习曲线短，在临床中易开展、应用多[12]。在日本，开展腹腔镜TAPP术的手术量比腹腔镜TEP术多达3倍[13]。

本研究中，腔镜组采用TAPP术式，开放组采用Rutkow术式。研究结果显示，两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），腹腔镜TAPP术并未表现出其优越性，主要在于腹腔镜TAPP术相对于开放式无张力腹股沟疝修补术而言，手术技巧高、难度大，对于术者的要求高，术者需要熟练地掌握腹股沟区的解剖结构，加之，本研究机构开展LIHR术的时间较短、学习曲线短。有研究指出如要熟练掌握LIHR术，学习曲线至少200例[14]。但本研究结果还显示，腔镜组患者的术后住院时间短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）;腔镜组患者的术后疼痛率低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析主要是由于腹腔镜TAPP术手术伤口小、疼痛轻，患者下床活动早、活动多，有利于术后恢复[15]。Hamza等[16]也证实了腹腔镜TAPP术与Lichtenstein术相比，具有伤口小、恢复快的优点。

腹股沟疝常见的术后并发症有血清肿、腹胀、尿潴留、阴囊血肿等[17]。两种术式在降低术后并发症发生率方面，孰优孰劣，争论不一。有学者指出腹腔镜TAPP术除了在减轻术后慢性疼痛方面比Lichtenstein术有优势外，在术后并发症方面，二者比较，差异无统计学意义（P>0.05）[18]。相反，部分学者证实腹腔镜TAPP术的术后并发症少于Lichtenstein术。吴万峰等[19]的研究中，腹腔镜TAPP术与开放式无张力腹股沟疝修补术相比，并发症发生率分别为7.12%、28.00%，低于对照组（P<0.05）。本研究结果显示，腔镜组患者的术后并发症总发生率（18.84%）低于开放组（34.62%），差异有统计学意义（P<0.05），与吴万峰等[19]的研究结果相似。提示腹腔镜TAPP术在临床应用中的安全性、可行性。再者，本研究选取的研究对象为无合并慢性疾病的患者，在临床中大多数老人合并有慢性疾病，腹腔镜疝修补术需要全身麻醉，对心肺功能要求较高，针对心肺功能差的患者而言，手术风险较大，因此Lichtenstein术不失为一种最佳术式[20]。但是，本研究是回顾性研究、样本量较小，需要前瞻性、大样本的临床研究进一步证实。

综上所述，腹腔镜TAPP术具有并发症少、恢复快的优点，在临床上可作为首选的治疗方式。

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（收稿日期：2019-11-04  本文编辑：孟庆卿）

[作者簡介]芮建锐（1987-），男，福建厦门人，主要从事普外科临床方面的工作

通讯作者：涂永久（1966-），主任医师，擅长普外专业常见病及危重、疑难疾病的诊治