浅析政策性变化对于医疗卫生事业发展的指向性影响

金明

建立健全医疗卫生服务体系，对于驱动城市经济建设发展，服务百姓民生，改善生活环境，提高营商环境吸引力等各方面都具有十分重要的意义。2009～2018年，宁德市医疗卫生事业发展发生了天翻地覆的变化，医疗卫生资源从床位、卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士等各个方面都出现了极大的增长。

本文围绕近年来医改相关政策、财政投入政策的变化发展，根据十一年间统计数据的变化，采取普查的方式，以床位、门诊量、收入等各项指标作为分析样本，对十年间宁德市医疗卫生事业发展的现状进行分析，以全面了解政策变化对于医疗卫生事业发展的影响，研究其指向性作用，为进一步合理推动该市医疗卫生事业发展，合理制定医疗健康政策提供客观依据，进而辅助城市经济建设，提供内在驱动力。

一、宁德市医疗卫生事业发展现状

通过一系列的基础设施建设，宁德市医疗机构开放床位稳步增长，卫生人力资源保持了一定的增长幅度，医疗卫生需求稳步增长，但宁德市医疗资源仍然整体不足，优势资源紧缺，高端医学人才引进难、留住难，紧缺急需专业招聘难，导致群众“看病难”问题依然存在。2018年底，全市千人均床位数4.76张，千人均卫生技术人员5.93人，千人均执业（助理）医生1.988人，千人均注册护士2.67人（根据市统计局数据，2018年底常住人口291万人），仍略低于全省平均水平，其中以医生数差距最大，滞后率达13.85%。全市医疗卫生整体发展落后于经济发展速度。

二、结合政策变化看事业发展

从宁德市十一年间的医疗卫生事业发展统计数据来看，地方医疗卫生服务主要由医院、基层医疗机构提供，基层医疗机构承担了重要的门诊工作，但随着医改政策的数次推出，数次变更，产生了以下现象。

（一）经济效益的虹吸效应

根据统计数据可见，医院正在发挥越来越重要的医疗服务作用，各类医院的总收入较2008年增长了364.28%。巨大的收入增幅产生了虹吸效应，进一步的吸引更多的基础设施投资，人力资源投放，更加体现医务人员劳务价值。数年来，医院无论从床位、门诊量、收入方面均大幅增长，相对应的医疗服务的另一主要供应方基层医疗机构则床位基本无增长，门诊量占比、收入占比均大幅下滑，占总收入比重由22.68%下降到18.1%，经济利益的一增一减正在放大到各个方面。

（二）一系列医疗保障制度改革对宁德市基层医疗机构的影响

从2005年起宁德市开始新农合制度试点，2007年全面铺开，从2008的数据来看，基层医疗机构当时占有70%的门诊量及接近40%的入院人数，2009年当年，基层医疗机构门诊量上升了约110万人次。政策指向性作用明显，由于大量的财政资金投向基层，基层的服务能力有所提升，居民就医的愿望较为强烈。其后，我国又实施了国家基本药物制度改革、零差率改革、三保合一、成立医疗保障局、实施健康扶贫等一系列基层健康保障政策，使基层医疗机构的门诊量始终保持在一定水平线。

（三）薪酬制度改革以及其他各类政策实施对于基层医疗机构的影响

2010年我国执行事业单位绩效工资制度，对基层医疗机构医务人员的薪酬收入造成了一定政策冲击，打击了基层医务人员服务的积极性，对于基层医疗保障政策的积极作用产生了对冲效应。2010年当年基层医疗机构门诊量下降130万人次。2009年新一轮医改启动，提出“零差率”改革，同时发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，破除以药养医，基层医疗机构首当其冲，医务收入中药品收入占比下降明显，基层可自主分配的收入大幅下降，進一步打击了基层医疗机构医务工作的积极性。2010～2018年，在新农合制度下，分级诊疗制度等政策组合拳作用下，基层门诊量虽逐年保持在900～1000万之间，但实际上，基层医疗机构门诊量占比下降了13.03%，入院人数占比下降了23.98%，历年来，各地卫生健康部门一直在努力消除政策变化对于基层医疗机构的影响，落实分级诊疗制度的本意，努力做到“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。

（四）居民的就医愿望

从医疗行为分析，一系列的数据表示基层居民更加希望到城市医院看病住院，而逐渐不愿选择近在眼前的基层医疗机构。居民的病情、个人支付能力、医疗保障报销水平成为衡量这一选择的关键因素。

三、结论与建议

1.医改政策、薪酬制度改革等各项政策的制定实施需取得同向性均衡状态，防止政策对冲。各项政策的制定实施均有其历史背景和原因，所起的效力均有良好的起点，但难免在某些领域有其局限性，应在个别领域做细微调整，以免政策落实的效力不佳，无法达到设计者的初衷。

2.财政投入政策，需变更中央、省级投资为主为各地财政投入为主，落实当地政府办医责任，建立稳定的财政投入政策，由地方政府因地制宜，因策利导，合理化配置地方医疗资源，中央及省级投资在宏观层面加以把控。长期以来，医疗卫生事业的发展主要依靠中央、省级财政的投资建设，在宏观层面，无法对各地的具体情况做具体分析，往往出现地方基层医疗机构仍未满足条件，但中央及省已不再对基层进行投资的情况。

3.对基层医疗机构应从政策、投入、人员、薪酬等各个方面进行倾斜性政策制定。利用统计数据掌握地区基层医疗机构运营状态，因情因地进行基础设施建设，人员引进，激活医务人员工作积极性等对策，以使基层医疗机构得以强化，负担起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗工作目标。

4.重视“无形的手”，利用“有形的手”加以限制，填补其造成的缺陷，合理化配置医疗资源。因经济效益造成的虹吸效应，医院的扩张必将造成基层医疗机构的弱化，地区的医疗资源始终是有限的资源，不可能无限的强化，建议通过政策制定、规划限制这个“有形的手”逐步控制医院的扩张趋势，扶持基层医疗机构发展。将居民就医意愿逐渐引导回到基层，以形成分级诊疗的良好态势。

因此，建议各级政府和财政部门在政策制定和资金投向方面分配时对于基层医疗机构给予一定的政策倾斜，同时对于医院的不合理扩张给予一定的限制，利用“有形的手”扼制“无形的手”，使卫生健康事业发展进入良性循环。

参考文献：

[1]霍震.广东基层医改蝶变的启示[N].证券时报，2019-09-12.

[2]胡善联.新医改十年的回顾与展望——战略、政府、市场、激励[J].卫生软科学，2019（08）.

（作者单位：宁德市卫生计生信息中心）