有限清创术对非全足坏疽糖尿病足足溃疡外科修复的临床价值分析

刘淑静，林玉成

（1.烟台市福山区回里镇中心卫生院，山东烟台 265509；2.烟台市福山区人民医院，山东烟台 265500）

糖尿病最严重的并发症之一就是糖尿病足，而糖尿病足感染最多见的情况就是足溃疡[1]，溃疡能够使得表面皮肤和皮下组织、深层肌肉和骨受累。 下肢血管严重的病变引起的缺血可以发生坏疽。 糖尿病足溃疡经常合并感染坏疽，临床上的治疗极其艰难，预后较差， 经典的换药引流方法不具有良好的临床效果，难以修复创面，最后被迫截肢，是非外伤性截肢的第一原因[2]。 为了提高非全足坏疽糖尿病足患者的长远生活质量，Aragon、Sanchez 等[3]提出结合手术和抗生素治疗——有限的清创术，治疗糖尿病足骨髓炎，即有限的病变软组织切除，同时使用抗生素。 与传统的手术相比，该方法需要通过临床表观，成像来进行早期的准确诊断和有效治疗，使得足部的结构完整性最大化保全，从而显著地减少糖尿病足溃疡的复发率和足部的截肢率，提高患者的生活质量。 借鉴于对糖尿病足骨髓炎的治疗， 在2018 年5 月—2019 年3 月尝试使用有限清创术对非全足坏疽糖尿病足的足溃疡进行外科修复。 该文对研究期间的病例进行了分析，并比较使用保守外科手术治疗非全足坏疽糖尿病足的足溃疡患者，研讨了有限清创术治疗有限清创术对非全足坏疽糖尿病足足溃疡外科修复的疗效和安全性，讨论了有限清创术的原则和具体方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在该院住院，年龄介于30～80 岁之间，完全符合1999 年WHO 推荐的糖尿病足的诊断标准的患者共82 例。 选入的标准：（1）Wagner 分级在3 级及以下；（2）足部创面存在持续1 周以上；（3）溃疡的面积小于55 cm2；（4）对本研究充分知情，填写了同意书并自愿参与者。 排除的标准：（1）由于放射或电化学等其他病因引发的皮肤溃疡；（2） 溃疡处有恶性病变；（3）溃疡的面积小于1 cm2或大于55 cm2；（4）溃疡侧肢体的踝肱动脉血压的比值小于0.55；（5）血红蛋白量低于90 g/L；血清白蛋白低于30 g/L；（6）溃疡中存在着死骨形成；（7）近期使用过其他物理/药物方法治疗；（8）由静脉曲张引起的溃疡；（9）患者伴有严重的心、肝、肾功能异常[5]。

在实施治疗前，清楚告知受试患者及家属详细的治疗方案以及可能的风险，根据患者和家属的自愿选择， 其中39 例患者接受有限清创术的处理， 另外43例患者接受传统清创方式的处理。

1.2 疗效评定方法

（1）溃疡愈合的分级：以Wagner 分级标准和患者对症状的自觉改善程度为参照，该研究中糖尿病足溃疡完全愈合的判断准则为创面100.00%的愈合；“显效”的判断标准为患者自我感觉症状明显消失，并且溃疡的愈合程度大于80.00%；“有效”的判断标准为患者自我感觉症状明显减轻、糖尿病足创面的愈合大于50.00%；溃疡面积增大或深度加深等则判为“无效”。（2）溃疡愈合的时间评估：伤口生长闭合后，采用医用双氧水擦拭闭合区不产生泡沫，记为反应阴性，视为伤口愈合[6]。 以此为终点记录患者治愈所耗费的天数。（4）疼痛的评分：使用数字评分法对患者清创前后的疼痛程度进行评估，共评估3 次并计算其平均值。 （5）溃疡面缩小率的统计方法：创面面积缩小率=（治疗前溃疡面积-治疗后溃疡面积）/治疗前溃疡面积×100.00%[7]，计算其平均值。

1.3 统计方法

使用SPSS 12.0 统计学软件对采集和评估所得的数据进行分析， 对符合正态分布的统计数据进行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

所有患者的溃疡Wagner 分级情况为：共有13 例1 级，58 例2 级，11 例3 级， 溃疡面积在1～55 cm2之间。 距离溃疡开始形成的时间大于一周。 研究将符合纳入诊断标准的患者分为实验组39 例和对照组43例，其中实验组女19 例，男20 例，平均年龄（64.3±8.9）岁，对照组女22 例，男21 例，平均年龄（67.4±9.7）岁。 实验组和对照组患者的各类其他情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 实验组和对照组创面的治疗效果比较结果

结果显示了有限清创术治疗的实验组愈合效果高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 愈合效果的比较[n（%）]

2.3 实验组和对照组疼痛的评分、创面的愈合时间、缩小率比较结果

结果显示了实验组在愈合时间（d）和疼痛评分方面低于对照组， 并且在创面缩小率上高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 实验组和对照组疼痛的评分、创面的愈合时间、缩小率比较结果（±s）

表2 实验组和对照组疼痛的评分、创面的愈合时间、缩小率比较结果（±s）

组别愈合时间（d）疼痛评分（分） 缩小率（%）实验组（n=39）对照组（n=43）t 值P 值48.00±35.62 27.00±29.37 3.22＜0.05 73.00±15.90 53.19±7.39 3.99＜0.05 2.10±1.35 3.39±1.02 4.61＜0.05

3 讨论

3.1 有限清创术与传统手术临床效果比较

据统计，糖尿病足溃疡在17.00%～26.00% 的糖尿病患者中会出现并发，一旦糖尿病足发生严重的感染，糖尿病足溃疡患者的截肢率是其他患者的30～40 倍。糖尿病足患者可以就诊于内科也可以外科。 抗生素治疗是糖尿病足溃疡内科治疗的主要手段。 虽然内科治疗在一定程度上使足部结构得以保留，但是内科治疗具体抗生素的相关并发症出现概率高，保肢率低的局限性。 而外科医生多会为了促进创面的快速愈合，选择把病变组织彻底清除。 传统外科的治疗虽然会使住院时间略微降低、使费用得到节约等，但是术后足部组织结构的大量破坏和缺失会伴随着下肢局部应力的增加，致使溃疡复发从而形成恶性循环，最终导致患者被截肢。 因此，从长远来评估，利用非全足坏疽糖尿病足的足溃疡进行外科修复，可以使病患的生活质量得到提高。 同时，实验组和对照组患者的全因死亡率(11.64%)与(12.04%)并无统计学差异。

3.2 有限清创术治疗的原则和内涵

有限清创术并不同传统清创一样截除病变组织，而是在早期和准确诊断的基础上，通过手术尽量保留可能存活的组织，精准地去除病变的组织，同时与针对性抗生素应用相结合，从而达到最大限度保留足部结构和功能的目的。

3.3 该研究的不足

该研究排除了Wagner 分级5 级的患者， 是因为考虑到该类患肢感染严重，保肢可能性低，住院时间、费用及并发症发生率较高等因素，直接采取截肢术对患者可能是最佳选择。 值得一提的是，为了尽可能缩短糖尿病足溃疡患者的溃疡愈合时间，应使用减压鞋治疗。 可能是出于经济因素的考虑以及长期佩戴的行动不便，该研究中没有一例患者坚持完成减压鞋的使用。 因此加强患者的宣教及加大随访力度、改善改进减压鞋的治疗有待进一步的研究。 总而言之，非全足坏疽糖尿病足溃疡采用有限清创术治疗的患者术后溃疡的复发率、 踝上的截肢率均低于传统的清创手术，能够让患者生活质量得到极大改善，使家庭社会负担降低，具有很好的临床应用价值