不同手术入路对肱骨髁骨折术后锻炼时间及远期功能康复的影响

黄晨阳，谢澄铖，张亮，薛俊伟，王俊

（江阴市中医骨伤医院 骨二科，江苏江阴 214400）

肱骨髁为肘关节主要组成结构， 解剖形态复杂，临床上由于暴力性损伤引起的骨折常合并桡神经及尺神经损伤[1]。 肱骨髁骨折只有通过手术才能恢复肘关节正常解剖结构。 手术过程中存在诸多问题，如手术入路选择、骨折断端暴露及复位、钢板放置及固定，这些问题直接影响远期肘关节功能恢复[2]。 该课题通过比较目前常用的两种手术入路，分析不同类型肱骨髁骨折的术式选择，研究功能锻炼时间对远期肘关节功能恢复的影响， 研究时段为2017 年3 月—2019 年5 月，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该科收入院的肱骨髁骨折患者。 纳入标准：病例及随访资料完整； 未合并有严重脏器功能障碍；手术指征明确且无手术禁忌证；未合并有血管神经损伤；患者对该研究知情同意，依从性佳。 共20 例，其中男 12 例，女 8 例，年龄 26～70 岁，平均年龄（43.2±5.8岁），左 12 例、右 8 例，车祸伤 5 例、摔伤 13 例、砸压伤 2 例，均为闭合性骨折。 按照 OA 分型：4 例 C1 型、10 例 C2 型、6 例 C3 型。 按照手术入路不同分 A 组、B组，各 10 例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），可比。

1.2 治疗方法

所有患者入院后进行患肢牵引使骨折断端初步复位，需动作轻柔、切忌暴力，避免血管神经继发性损伤。 可减少断端对软组织的刺激并减轻疼痛、利于退肿，予患肢自然位（肘关节屈曲 20°～30°）石膏固定制动，冰敷退肿。 完善术前准备，待皮肤条件（无红肿、无张力性水泡、皮肤完整且出现皱褶）满足手术要求后进行手术。

A 组为肱三头肌内外侧联合切口： 分别以肱骨内外上髁嵴为骨性标志，作切口并延长至肱骨中下三分之一。 外侧自肱桡肌与肱三头肌外侧头之间的肌间隙分离进入，内侧自肱二头肌内侧头与肱三头肌头肌内侧头之间的肌间隙分离进入。 分别暴露骨折断端后，剥离部分伸屈肌腱止点，便于钢板放置。 内外侧配合同时复位肱骨髁骨折块，予1.5 mm 克氏针临时固定。复位满意后选择合适长度的锁定钢板放置于肱骨髁内外侧并用螺钉牢固固定，透视复位满意后，拔除克氏针。 创口冲洗，逐层缝合至皮肤层。

B 组为后侧正中切口行尺骨鹰嘴 “V” 形截骨入路：以尺骨鹰嘴确定肘后正中切口位置，自肱骨远端至尺骨近端骨嵴作切口，经过尺骨鹰嘴时切口少许偏向外侧延续。 暴露内侧尺神经并分离保护，然后在鹰嘴背侧呈“V”形进行截骨，提前在截骨线上予电刀做好标记，便于最后复位时能够解剖对位。 将截骨块连同肱三头肌向近端翻开，此时可充分暴露肱骨髁及髁上骨折块。 复位满意后同A 组完成钢板内固定。 复位鹰嘴，予带孔骨针及钢丝作张力带固定。 透视复位满意后，创口冲洗，逐层缝合至皮肤层。

术后进行常规抗炎、退肿等补液治疗，患肢3～5 d后进行被动功能锻炼，1 周后进行主动功能锻炼。 骨质疏松、骨折粉碎严重、术中固定不满意的患者，术后可适当延长制动时间，必要时行支具或石膏保护2～3 周。

1.3 评价方法

（1）术中比较：手术时间及术中出血量。 （2）术后比较：术后切口并发症及功能锻炼开始时间。 （3）远期肘关节功能比较：术后1 个月，通过改良Cassebaum 法进行肘关节功能评分（如表1 所示），此评分法主要评价肘关节活动度、疼痛及功能障碍情况，分为优、良、可、差 4 个维度[3]。

1.4 统计方法

予SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料用配对样本 t 检验，用（）表示；计数资料用 χ2检验，用百分率（%）表示。 显著性差异 α=0.05，即 P＜0.05为差异有统计意义。

表1 改良Cassebaum 评分标准

2 结果

2.1 术中比较

如表2 所示。 无论何种手术方式，骨折粉碎程度越高， 手术时间及术中出血越多。 对于C1 型骨折，A组手术时间及术中出血明显少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对于 C2、C3 型骨折，B 组手术时间及术中出血明显少于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明：对于C1 型骨折患者，B 组需要完成尺骨鹰嘴截骨及手术结束时的重新复位固定过程，因此需要的手术时间及术中出血较多； 对于C2、C3 型骨折，A 组手术入路并不能很好地进行骨折断端暴露及复位，因此需要的手术时间及术中出血较多。 从这点来讲，C1 型骨折选择A 组具有一定优势，而C2、C3 型骨折患者可选择B 组手术入路。

表2 两组术中情况比较(n，)

表2 两组术中情况比较(n，)

组别 术中情况OA 分型C1 C2 C3 A 组（n=10）B 组（n=10）t1/t2 P1/P2手术时间(min)术中出血(mL)手术时间(min)术中出血(mL)77.3±10.8 116.3±19.7 95.8±10.3 135.4±25.6 5.283/6.117 0.000/0.000 117.1±15.9 163.2±25.1 106.9±9.6 142.7±24.3 2.317/4.834 0.024/0.000 125.8±16.5 170.5±26.3 115.3±10.0 155.2±23.9 4.985/6.132 0.000/0.000

2.2 术后比较

两组术后切口未有明显炎症反应，均2 周内顺利拆线。 A 组开始功能锻炼时间为（13.9±2.7）天，主要是部分C2 型及C3 型骨折患者，术中固定欠稳妥，因此术后制动时间较长。 B 组开始功能锻炼时间为 （4.7±1.2）d，明显低于 A 组，差异有统计学意义（t=4.392，P=0.000）。 从这点来讲，B 组使患者提前术后功能锻炼方面具有一定优势。

2.3 远期肘关节功能比较

如表3 所示。 术后 1 月复查，B 组优良率（90.0%）明显高于 A 组（40.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因，B 组患者早期功能锻炼存在一定优势，避免了因长时间制动引起的关节僵硬表现，说明B 组更利于患者远期肘关节功能恢复。 另外，A、B 两组中的C1 型患者肘关节功能基本无明显差异， 因病例数较少，仍需远期进一步探讨。

表3 两组远期肘关节功能情况比较

3 讨论

肱骨远端骨折为临床常见损伤，占所有肘关节骨折30.0%，其中96.0%以上为关节内骨折，即属于AO分型C 型骨折。 肱骨远端解剖结构复杂、关节面粉碎、手术暴露范围有限、老年骨质疏松等，给临床治疗提出较大挑战[4]。 关节面解剖复位是肱骨髁骨折复位满意、固定牢靠的最重要标准，能够较大范围暴露关节面对于骨折复位有巨大帮助。 对于累及关节面的肱骨髁骨折，选择一种创伤小、暴露好的手术入路非常关键。 有学者[5]通过尸体解剖比较前、后（鹰嘴截骨）、内、外4 种手术入路对暴露肱骨远端关节面的大小，比较精确地计算出了显露关节面的面积分别为（45.7±2.0）%、（53.9±7.1）%、（20.6±4.9）%、（28.5±6.3）%，因此前、后入路能够暴露更多的关节面，其中前入路由于丰富的血管神经丛存在，手术风险较大。 而内外侧联合入路对于增大暴露范围具有一定帮助。 通过该次研究得出， 肱骨髁骨折C1 型推荐使用肱三头肌内外侧联合切口，而C2、C3 型骨折推荐使用后侧正中切口行尺骨鹰嘴“V”形截骨入路。 而尽早的功能锻炼有利于远期肘关节功能恢复。 总而言之，术前通过CT 及三维重建充分地评估骨折类型，从而选择合理的、创伤较小的手术方式， 完成骨折的解剖对位及牢固固定，实现术后早期功能锻炼，这是尽快恢复肘关节功能的最佳路径。