基于DRGs医保“收付费”改革后的医院绩效管理思考

2020-07-03

山西财税 2020年5期

目前，我国医保收付费方式主要采用的是总额预付制下的按医疗服务项目、病种付费。总额预付制是指由医保部门对医疗机构进行评估后测算出医疗机构的年度费用标准，按此费用标准向医疗机构预付定额的医疗费用，如果实际发生的费用超过标准，超出部分由医疗机构自行承担或按比例分担。在实际工作中，这种收费方式引发了医保费用过快上涨等一系列问题，因此，医保收付费方式逐步向DRGs（Diagnosis Related Groups）收付费改革，给医院绩效管理工作带来很大地冲击和挑战，因此公立医院绩效管理也要与DRGs医保“收付费”改革相适应。

一、我国医保收付费方式主要的问题

（一）总额预付制导致医疗费用难以下降

目前医保付费主要形式是按项目统筹收付费，即按照上一年度（或按照前三年历史数据测算）住院人均统筹费用作为下一年度收付费统筹基金的测算标准。由于总额预付制的“超支不补”或“超支分担”，当年医院医保基金如果有结余，也不奖励，医院得不到好处。这在一定程度上造成医院不愿意降低医疗费用，并且担心如果降低了费用，医保部门在下一年制定总额预付时会降低费用。

（二）均次费用考核引导医院逆向选择

医保部门对医院实行均次费用考核控制下的总额预算收付费，由于均次费用按照各自医院历史基础确定，不是按照同病同价设计，所以不同医院均次费用考核标准不同，医院级别越高均次费用越高，医院级别越低均次费用越低，所以基层医院因各种原因不敢收治重症大疾病病人，导致了向上级医院外转病人增加，医保资源消耗较多，大医院虹吸效应进一步加大。另外，在年底预算额度用完的情况下，除了急诊和重症病人，存在推诿病人现象，医保患者的住院服务需求难以满足。

（三）按医疗服务项目付费导致医药费用上涨

目前医保按医疗服务项目付费，这种方式鼓励提供服务，医生提供服务越多，受益越多，多做项目，医院才能增加收入，科室绩效才能增加。诱导医院过度检查，推动了医药费用飞速上涨，医保资金不堪负重、居民群众医药费用的负担日益加重。

二、目前医院绩效管理模式分析

医院实行药品零加成，公立医院补偿由医疗服务收费、药品加成和财政补助三个渠道改为医疗服务收费和财政补助两个渠道。现在医疗技术劳务价格相对偏低，医院靠医技检查获得合理补偿。所以医院绩效也是围绕医保付费制度的不足与医保按照项目后付费的制度配套设计的，激励导向是多做项目增加收入。即一般采取“单项绩效、收支结余按一定比例提成、成本核算等以‘治病为中心’”的绩效管理模式。目前医院绩效主流模式有两种。

模式1：以利润为导向模式，这种模式的基本出发点是通过利润扩大化，达到增加个人收入。具体计算公式为：

绩效工资=收支结余（或成本核算）×系数×考核得分率-各项考核指标扣款+各项考核指标奖励

模式2：以工作量为导向模式，这种模式的基本出发点是通过增加患者的服务数量，达到个人收入的增加。具体计算公式为：

绩效工资=［（实际工作量-基本工作量）×系数-成本］×考核得分率-各项考核指标扣款+各项考核指标奖励

模式1体现的多收多得，模式2体现的是多做项目多得，与传统的医保按照项目“后付费”制度相匹配。以上两种绩效核算模式主要体现“以医疗为中心”的粗放式收入增长模式，医院引导科室激励收入增长“为王”。这种绩效薪酬制度的主要缺点是体现不出医务人员的劳动价值，并且难以调动医生工作积极性，病人满意度降低，直接的后果就是人才流失。

三、DRGs医保“收付费”改革及给医院绩效管理带来的冲击和挑战

（一）DRGs医保“收付费”的目的

DRGs是“按疾病诊断相关分组”，根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干“疾病诊断相关组”，以组为单位打包确定价格、收费、医保收付费标准。

DRGs收付费，是基于医保基金大盘，从医院“点菜”医保“买单”的“后付费”医保付费模式，转型为医保“打包”的“预付费”医保付费模式。DRGs与按项目收付费在机制上是一种根本性变革，未来医保收付费改革的方向一定从按项目付费过渡到按床日、人头、病种，最终形成住院病人按DRGs多元复合化的医疗支付方式。

DRGs医保“收付费”的目的在于构建适宜的激励和约束机制，促使医院或医生自行调整医疗服务行为，从而达到控制医疗成本的目的。DRGs最初应用于医疗保险支付，后又进一步运用于医院质量控制、人力资源管理、绩效分配、成本管理等方面。特别是对医院绩效激励模式带来无比的冲击和挑战，倒逼医院绩效“迭代升级”。

（二）DRGs医保“收付费”对绩效管理带来的冲击和挑战

1.绩效指导思想和绩效模式。DRGs收付费与传统的医保支付方式主要不同点表现在以下几个方面：一是医保按照项目后付费，药品、耗材、防御性医技检查等都是医院的收入，激励追求粗放式规模增长，通过医技检查获得收益，被称为“以技补医”，这种方式更加关注增收、以“增收为王”。DRGs收付费“打包预付”，按照相关疾病组从项目后付费及单病种付费转变为打包预付，超支医院承担、结余医院留用，药品、耗材、防御性医技检查等变成医院成本，主要体现的是“以成本和质量为中心”的内涵质量效益增长模式，激励追求内涵质量效益增长，以“增效为王”。二是医保按照项目后付费时，病人事先不知道要花多少钱。DRGs收付费是“医保付费和患者个人自费”同步模式，按照“打包预付”模式，每个病种组医保支付、患者自费部分都有一定的比例标准，患者事先清楚看病需要花多少钱。三是DRGs收付费实行“同病同价”，有利于各级医院功能定位，确立学科建设和重点病种，对于医疗服务能力不足，学科建设及病种与功能定位不匹配的医院带来比较大的冲击。

因为DRGs收付费与传统的医保支付方式不同，所以与之相适应的绩效管理模式也要发生变革，给公立医院绩效管理带来较大的冲击和挑战。

2.病案首页质量。病案首页是DRGs收付费的重要依据，根据主要诊断、次要诊断以及并发症等不同项目进行付费，如果不熟悉DRGs收付费规则，不注重病案首页质量，病案首页存在缺陷等，都直接影响到医保支付。

3.病种结构。现在医保按照总额预算与均次费用考核相结合的方式支付，对于中小基层医院来说，本来可以诊疗的疾病不敢接诊，担心费用超支，结果导致转入上级医院人数增多，与分级诊疗政策相违背，造成大医院虹吸效应越来越强。

4.病种成本核算。DRGs收付费，医保部门核定了病种的价格（即买价），医院作为医疗服务提供方，需要清楚看病的病种成本是多少，由于目前只核算科室成本、项目成本，因此对病种成本核算带来了冲击和挑战。

5.信息化建设。2019年3月底前，国家卫生健康委员会建立全国三级公立医院绩效考核信息系统，2019年6月底前，各省建立省级绩效考核信息系统，与全国三级公立医院绩效考核信息系统互联互通，以数据信息考核为主、必要现场考核为辅，利用“互联网+考核”的方式采集客观考核数据，开展三级公立医院绩效考核。DRGs收付费，需要关注工作量效率和质量效益，质量指标包括医疗项目风险、DRGs相关指标、成本控制、医德医风、患者满意度等，传统的手工模式，劳动强度大，而且公信力和效率不高等影响数据的可靠性，因此对信息化建设提出了较大的冲击和挑战。

6.学科定位及可持续发展。2019国务院医改重磅：三级医院绩效考核发力，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发【2019】4号文件，标志着政府对三级医院绩效考核发力，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，各种考核指标更加精细化，促进公立医院综合改革政策落地见效。三甲医院定位在急危重症和疑难杂症方面，因此医院需要发展优势学科。另外新材料、新技术是否可以采用，能否给医院带来效益，哪些病种赚钱，哪些病种不赚钱，这都是未来医院科室需要考虑的问题。因此对学科定位及学科是否可持续发展带来了冲击和挑战。

四、公立医院绩效管理工作动态调整和变革

2016年12月27日，国务院办公厅印发《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》，提出要建立以工作量和工作质量为核心的符合医药卫生行业特点的医师薪酬制度。逐步体现医务人员的劳动价值，尤其是技术劳务价值，实现多劳多得、优劳优得。国办发【2019】4号文件精神推进公立医院外部绩效考评，因此医院内部绩效管理的功能定位、内容、组织、实施的运行机制都要与国家医保、医改相关政策相适应、相配套，迫使公立医院绩效管理工作要不断进行动态调整和变革。

（一）加强学习，树立成本管理意识

加强宣传，系统对全院医师、职能部门工作人员进行DRGs内涵培训，使得医院全员提高认识，了解DRGs的内涵及意义。正确引导员工的医疗行为，助力全员树立成本意识。让医务人员清楚DRGs预付费对医院的利弊得失，药品、耗材、多做项目和检查都将成为医院的成本，成本内涵发生变化。随着公立医院从“成长时代”进入“成本时代”，成本管理成为医院精益管理的重点工作，成本管理是做好绩效的前提，运用先进的管理工具，探索出一条创新、高效的成本管控之路。

（二）发挥绩效管理指挥棒作用，调整医疗服务收入结构和病种结构

1.DRGs在医院绩效管理中的应用。DRGs综合考虑了疾病的严重程度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度。医保DRGs支付与权重数（RW）、病例组合指数（CMI）、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率各核心指标相关联，与做项目多少、收费多少不直接相关，体现的是为价值医疗买单，因此，将DRGs指标纳入绩效评价体系。

（1）将DRGs应用到医疗质量与安全管理方面。即将病案首页填写情况纳入医疗质量管理考核，并选取CMI、时间消耗指数作为考核内容纳入绩效评价体系，CMI值每月与科室绩效挂钩，根据科室每月CMI值变化情况动态调整科室绩效平衡系数；监控低风险死亡率指标，从而对医疗质量进行管理和控制。

（2）用DRGs对学科建设进行科学的统筹规划。对全院各科室CMI值利用波士顿矩阵图进行象限分析，全面了解医院学科发展能力，分析院内重点学科、品牌优势，为学科建设提供方向。

（3） DRGs按照病种组付费，病种结构不同带给医院的贡献度不同，因此分别按照DRGs产能指标、效率指标、安全指标将全院所有临床科室进行排名，对同比变化率进行排序，对病种结构进行分析，查找科室目前存在问题，调整医疗服务收入结构、科室病种结构。对科室进行合理定位，按照各自功能定位开展医疗服务，强化学科建设。

2.按照平衡计分卡框架设计考核指标体系。平衡计分卡的框架体系包括财务、客户、内部流程和学习成长四个部分，其中财务指标是一个结果指标，其他三个指标是推动财务结果的前置指标，也称驱动指标。结合国办发【2019】4号文件精神来设置关键指标。

（1）财务维度。财务结构指标（收支结余、万元收入能耗支出等），降低这部分权重比例。

（2）顾客维度。可以设计如门诊患者满意度、住院患者满意度、医务人员满意度、住院次均药品费用增幅、门诊次均药品费用增幅、门诊患者平均预约诊疗率。

（3）内部流程维度。可以设计门诊人次与出院人次比、出院患者手术占比、出院患者四级手术占比、辅助用药收入占比、单病种质量控制、抗菌药物使用强度、手术患者并发症发生率、医疗质量、护理质量、合理用药、出院病人平均住院日等指标。

（4）学习成长维度。可以设计科研、教学、员工成长等指标。

医院根据DRGs实际情况及医院不同的发展阶段，向技术服务能力及技术难度大的病种倾斜，有针对性的对指标进行组合，进行质评得分，不断地调整关键指标及指标的权重，使各项指标更加优化。解决好医院绩效管理过分侧重财务面带来的负面影响，正确处理好经济效益与社会效益、长期效益与短期效益、医院利益与病人利益之间的关系，促使医院平衡、和谐发展。这样可以改变以往单纯以收入减支出为全部分配基数的考核办法，顾客、内部流程和学习成长的维度体现了工作量和工作质量的导向。

3.推进医院从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”的大健康理念。党的十九大提出的“健康中国战略”将“健康”提升至前所未有的重要地位。国发【2019】13号《国务院关于实施健康中国行动的意见》，国办发【2019】32号《国务院办公厅关于印发健康中国行动组织实施和考核方案的通知》明确提出，建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制。健康促进行动主要有15项具体任务，其中与医院相关的有6项内容。树立“大健康”理念，推动“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，努力实现全方位、全周期保障人民健康。随着医保DRGs收付费改革及政府对公立医院绩效考核发力，对目前医院绩效激励以治病增加收入为导向，倒逼医院加快推进从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，医院的运营机制模式需要转型，医院绩效“指挥棒”未雨绸缪。

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