基于SEER数据库的回顾性研究：胃腺癌患者肝转移的影响因素及预后分析

2020-07-03于红刚

医学研究杂志 2020年6期

魏肖于红刚

目前在癌症死亡人数排名中胃癌处于第2位，是世界第4大常见的癌症，胃腺癌则是所有胃癌中占比最高的类型[1]。很多胃癌患者的早期症状不显著亦不典型，在出现明显临床症状时已经处于癌症的中晚期乃至发生了肿瘤的器官转移。而胃癌的转移性传播是致命的，会导致占位效应以及内环境的失衡，严重影响患者的健康和生活质量，在过去的几十年中，初诊胃癌即有肿瘤转移的患者比例增至40%以上[2,3]。而肝脏是胃癌转移的第一好发部位，胃癌患者的肝转移率可达13.5%，远高于肺转移率及骨转移率[4～6]。本研究分析了SEER数据库2011～2015年共11485例胃癌患者，旨在探讨胃癌肝转移的影响因素及预后分析，为临床诊疗胃癌肝转移及其预防提供理论支持。

对象与方法

1.研究对象：SEER数据库全称美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库，详细记录了美国部分地区自1973年以来上百万例患者的各种临床相关信息，且从2010年起，该数据库开放了患者的肝脏、肺、骨和脑的远处转移信息。本研究中病例的纳入标准为：①病理诊断为胃腺癌，且为初次诊断;②诊断年龄≥20岁；③确诊年份为2011～2015年；④病理资料及预后信息完整。除外标准为：①合并其他器官原发癌；②1个月内死亡。

2.研究方法：为了解胃腺癌肝转移的影响因素，需要进行分析的临床特征有：诊断年龄、种族、性别、原发部位(其中NOS指未作说明)、组织学分级、肿瘤分期(AJCC第7版)。分析肝转移患者的预后情况时，将原发灶手术、淋巴结清扫、其他器官转移情况等信息也进行分析处理。

3.统计学方法：通过Excel软件对数据资料进行整理，再通过SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。根据发生肝转移与否，将病例分为肝转移组和非肝转移组。分析影响胃腺癌肝转移发生的临床病理因素，采用χ2检验比较两组之间的差异是否有统计学意义；对于结果有统计学意义的影响因素，代入二元逻辑回归模型中进行分析，得出影响肝转移发生的独立危险因素。预后分析中，通过Kaplan-Meier法得出生存曲线，系数间差异应用Logrank检验计算。对于连续性变量(年龄)的检验，应用X-tile软件获得最佳截断值后再进行分析。将进行单一因素分析累积的变量通过COX比例风险模型进行多因素分析，从而产生影响胃腺癌肝转移患者预后的独立因素,以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.胃腺癌肝转移的影响因素分析：χ2检验结果显示，在肝转移组和非肝转移组中差异有统计学意义的因素包括：种族(χ2=609.155，P=0.000)、性别(χ2=79.705，P=0.000)、原发部位(χ2=112.306，P=0.000)、组织学分级(χ2=110.457，P=0.000)、T分期(χ2=87.319，P=0.000)、N分期(χ2=55.926，P=0.000)，见表1；将有统计学意义的影响因素代入二元逻辑回归模型中分析显示(表2)，种族、性别、原发部位、组织学分级、T分期、N分期分别为胃腺癌肝转移发生的独立影响因素。

表1 胃腺癌肝转移与临床病理因素的关系[n(%)]

表2 胃腺癌肝转移的二元逻辑回归分析

2.胃腺癌肝转移的预后分析：1937例胃腺癌肝转移患者的中位生存时间为23个月，1年生存率为74.6%，3年生存率为28.3%。各临床病理因素的单因素生存分析结果显示，诊断年龄(χ2=20.292，P=0.000;最佳截断值为55)、种族(χ2=15.639，P=0.000)、性别(χ2=6.694，P=0.000)、原发部位(χ2=102.097，P=0.000)、组织学分级(χ2=337.247，P=0.000)、T分期(χ2=72.237，P=0.016)、N分期(χ2=76.590，P=0.000)、原发灶手术(χ2=292.729，P=0.000)、淋巴结清扫数(χ2=57.330，P=0.000)对肝转移患者生存情况有显著影响，差异有统计学意义(表3)，各生存曲线见图1。而其他器官转移因素与预后无相关性。COX多因素分析显示，诊断年龄、组织学分级、原发灶手术是胃腺癌肝转移患者预后的独立影响因素(表4)。

讨论

肝脏是胃癌患者最常发生转移的器官，由于胃癌的高发生率，近年来关于胃癌肝转移的研究较多，是国内外的研究热点之一[7～9]。然而大部分研究的样本量较少，少有大数据分析，本研究则应用了SEER数据库进行回顾性分析，该数据库基于种群水平且拥有较完善的信息。研究发现，16.9%的胃腺癌患者在初诊时即伴有肝转移，该数据比此前发表的研究稍高[10，11]。而影响肝转移发生的独立危险因素较多，种族方面黑种人比其他人群更容易发生肝转移，有研究表明，种族因素已明确为胃癌发生转移的独立危险因素[12]。性别上男性患者的数量却远高于女性患者，结果则是女性发生胃腺癌肝转移的概率更高，与另一项基于SEER数据库的研究结果有所不同，估计与排除了较多1个月内死亡的患者有关[13]。男性由于酗酒和各种不良的生活习惯更容易发生包括肝癌在内的肝脏疾病[14]。对于肿瘤的组织学分级，Ⅳ级患者(19.2%)的肝转移比例明显高于Ⅱ级患者(13.1%)和Ⅲ级患者(13.2%)。与Kerkar等[15]的研究结论不同，在较高的T分期及N分期患者中其肝转移率反而较小，笔者认为这可能是因为大多数患者的T分期及N分期为不太准确的临床分期。值得一提的是，原发部位为胃底的腺癌肝转移发生的概率远高于其他原发部位的胃癌，这可能与胃部及肝区血管或淋巴结分布有关，有待于进一步研究。根据以上发现，笔者认为医生应该重点关注那些种族为黑种人、组织学分级较高、原发部位为胃底的胃腺癌患者，他们可能具有更高的肝转移风险，在病程中需要进行MRI等进一步检查。

在胃腺癌肝转移患者的预后分析中，患者的整体远期生存情况欠佳，3年生存率仅为28.3%，与国内相关研究结果类似[16,17]。单因素分析显示，诊断年龄、性别、种族、组织学分级、T分期、N分期、原发灶手术、淋巴结清扫数均可对胃腺癌肝转移患者的预后产生显著影响，但其他器官转移与预后无关。其中笔者发现，较高的淋巴结清扫数对患者预后有正性影响。在一项为期15年的随访研究中，行扩大淋巴结清扫术的患者相较行一般的淋巴结清扫术的患者具有较低的局部复发率和疾病相关病死率[18]。另有研究证明，扩大淋巴结切除术可以提高胃癌患者的生存率，并降低其出现围手术期并发症的概率[19]。目前对于淋巴结清扫术如何达到最佳效果仍存在争议，仍需进一步研究。

表3 胃腺癌肝转移预后的单因素分析

表4 胃腺癌肝转移预后的多元COX分析

COX多因素分析结果所显示的影响患者预后的独立因素中，诊断年龄十分关键，它是影响患者机体状况的重要因素，年轻患者状态良好，大多可耐受高毒性的标准化化疗及综合治疗，且对手术耐受性高，潜在并发症少，而高龄患者则并不具备以上优势[20～22]。本研究通过X-tile分析得出评价年龄对胃腺癌肝转移预后产生影响的最佳截断值为55岁, 可为目前的临床诊疗、预防和进一步临床研究提供参考。而组织学分级可大致反映出肿瘤的分化程度及恶性程度，组织学分级越高，则肿瘤恶性程度愈高，患者预后情况愈差，且组织学分级较低的患者进行综合治疗时更可能改变胃癌的自然进展进而减少远端转移的发生。治疗上，进行原发灶手术可明显改善胃腺癌肝转移患者的预后情况，一项包含677例患者的系统评价显示，肝切除组患者的1年生存率、2年生存率、3年生存率(69%、40%、33%)比姑息治疗组患者(27%、8%、4%)要高，且与姑息治疗组比较，肝切除组患者在治疗后1年(OR=0.17，P=0.000)及2年(OR=0.15，P=0.000)的病死率明显降低[23]。另外，Qiu等[24]研究显示，在胃癌患者中，已婚的患者其因肿瘤原因死亡的风险明显低于未婚患者，其配偶可能会鼓励患者继续治疗并给予经济支持，因此结婚与否也可能是影响胃腺癌肝转移患者预后的独立因素之一。

由于笔者的研究是回顾性研究，且SEER数据库的信息并不全面，使得研究存在一定的局限性。该数据库中患者的肿瘤标志物结果及放化疗情况等并未详细记录，未能体现综合治疗对胃癌肝转移患者的影响，且随访时间不够长，导致分析结果可能存在偏差，但总体来说，本研究仍可为临床科研工作提供一定的参考价值。