介入栓塞术治疗前列腺动脉与阴茎背动脉共干良性前列腺增生

梁志会，石电威，刘晶磊，李 亮，曹莉明，刘建裕，陈玉潇

(1.中国人民解放军联勤保障部队第980医院放射科，河北 石家庄 050082；2.安平县人民医院血管外科，河北 衡水 053600)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)在中老年男性中发病率较高，严重者可引起下尿路梗阻。前列腺动脉栓塞(prostatic artery embolization, PAE)是治疗BPH的微创方法，采用聚乙烯醇(polyvinyl alcohol， PVA)颗粒栓塞两侧前列腺动脉(prostatic artery, PA)，可使肥大的前列腺缺血、坏死、萎缩，从而改善症状，延缓病情进展。PAE要点有二，其一是选择较小的栓塞颗粒，一般采用直径150～300 μm小颗粒；二是尽可能超选择进入PA进行精准栓塞，以防误栓其他器官引起并发症[1-5]。部分PA与阴茎背动脉共干，后者是供应阴茎的主要动脉，误栓后可引起阴茎缺血，严重者可导致阴茎坏死。本研究观察介入栓塞术治疗PA与阴茎背动脉共干的BPH患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2018年12月解放军联勤保障部队第980医院收治的133例接受介入栓塞术治疗的BPH患者，术中造影发现29例(29/133，21.80%)PA与阴茎背动脉共干。29例患者年龄55～88岁，平均(75.3±5.7)岁，均有不同程度尿频、尿急、排尿困难、尿潴留及夜尿多等症状，国际前列腺症状评分(international prostate symptom scale, IPSS) (21.30±3.27)分。纳入标准：①超声提示前列腺体积>30 cm3，除外前列腺恶性肿瘤、尿路结石及神经源性膀胱等，明确诊断BPH；②IPSS>18分；③前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)在正常范围；④内科保守治疗无效，拒绝或不能耐受外科手术。

1.2 仪器与方法 采用 Philips Allura Xper FD20 DSA机为介入引导设备。术前于患者膀胱内置入Foley导尿管，并注入稀释的对比剂以充盈膀胱。嘱患者平卧，常规消毒铺单，以利多卡因于右侧腹股沟区进行局部麻醉。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，将猪尾导管置于腹主动脉下端，连接高压注射器，注射对比剂碘克沙醇(流率15 ml/s，总量25 ml，压力800 Pa)进行造影，观察盆腔血管走行。选用C2导管或子宫动脉导管行左侧髂内动脉造影，观察PA发出部位。以Progreat微导管(日本泰尔茂公司)超选择进入PA主干，造影证实后，于透视下缓慢注入PVA颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)，以PA闭塞、血流淤滞、前列腺实质无染色为栓塞终点。将导管成袢后选入右侧髂内动脉进行造影，同法栓塞右侧PA。术后常规留置导尿管。术后5天可间断夹闭导尿管；如尿液沿尿道与尿管间隙溢出，即可拔出导尿管；如无上述拔管指征，最晚术后2周拔出导尿管。

1.3 相关指标观察 术后随访观察排尿改善情况，评估IPSS，记录并发症，必要时对症处理。按严重程度将阴茎并发症分为3级：1级(轻度)：患者无疼痛，轻微缺血，阴茎颜色苍白、肿胀；2级(中度)：患者轻微疼痛，阴茎无发黑、溃疡等坏死表现；3级(重度)：患者疼痛明显，阴茎有颜色发黑或溃疡等坏死表现。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料采用±s表示，以单因素方差分析比较术前与术后IPSS差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

29例患者PA与阴茎背动脉共干。对其中12例(图1)采用多种型号导管成功避开阴茎背动脉，超选择进入PA后，以小颗粒(直径150～300 μm)PVA行常规栓塞，之后造影示前列腺实质染色消失，阴茎背动脉良好，患者症状明显改善，无阴茎相关并发症发生，术后2周时IPSS较术前显著降低(P=0.003)，见表1。

对其余17例未能超选择进入PA，使微导管头端尽量靠近共干动脉PA开口处，以小颗粒PVA常规栓塞2例，术后前列腺实质染色消失，阴茎背动脉未见显影，排尿困难等症状均明显改善；但其中1例发生阴茎3级并发症(术后3天出现阴茎发黑，阴茎背部点状溃疡，给予湿润烧伤膏外敷，10天后好转，1个月后恢复正常)，1例发生阴茎1级并发症(术后2天出现阴茎发白、肿胀，未行特殊处理，2周后恢复正常)。对3例以大颗粒(直径350～560 μm)PVA进行栓塞，术后造影示前列腺实质染色消失，阴茎背动脉消失，未出现阴茎肿胀、坏死等并发症，但排尿困难等症状改善不理想。12例以橡皮条暂时结扎阴茎根部后，再应用小颗粒PVA进行栓塞(图2)，术后造影示前列腺实质染色消失，阴茎背动脉保留，排尿困难等症状明显改善，未出现阴茎缺血、坏死等并发症，术后2周IPSS较术前降低(P=0.036)，见表1。

图1 患者男，69岁，BPH A.右侧PA造影示前列腺实质染色明显，前列腺动脉与阴茎背动脉共干； B.以微导管超选择至PA； C.栓塞后造影示前列腺染色消失，阴茎背动脉保留

表1 不同治疗方式患者术前与术后2周时IPSS比较

注：—：未进行比较

图2 患者男，73岁，BPH A.右侧PA造影示前列腺实质染色明显，右侧阴茎背动脉与PA上支共干，未能超选择进入PA； B.以橡皮条暂时结扎阴茎根部后栓塞，栓塞后造影示前列腺实质染色消失，PA闭塞，阴茎背动脉保留

3 讨论

de MERITT等[6]在2000年首次成功采用PAE治疗1例BHP伴出血患者，术后患者血尿基本消失，排尿困难、夜尿多等症状明显改善，随访显示前列腺体积显著缩小，提示可采用PAE治疗BPH。高元安等[7]于2006年报道采用动脉栓塞术治疗前列腺增生12例，效果良好。之后文献[8-9]报道均肯定了PAE治疗BHP的安全性和有效性。

动脉栓塞术治疗前列腺增生的关键是必须充分栓塞PA，否则治疗效果降低[10]。PA进入前列腺之前一般分为上下2支，分别支配前列腺中央腺体及周围包膜组织，原则上应将其全部栓塞，否则治疗效果不理想。辨认和超选择靶动脉是充分栓塞的重要前提。但与其他内脏血管不同的是，PA起源无固定模式，变异较多，不同患者之间、甚至同一患者左右侧PA之间均可能存在较大差异，且经常与周围器官如直肠、膀胱、阴茎等存在共干及吻合支[11-12]，如误栓塞上述动脉，可引起相应脏器缺血、坏死。为提高治疗精准性，术者应经过专门培训[13]，且术前以MRA[14]、CT灌注成像及4D造影[15]或术中锥形束CT[16]等方法充分观察PA，了解其解剖特点，以指导术中操作。

阴茎背动脉是供应阴茎的主要血管，在部分BPH患者中，该动脉与PA共干。本组133例BPH患者中，栓塞前造影共发现29例PA与阴茎背动脉共干，占比21.80%。对共干血管一般有如下处理方式：①选用不同型号的导管，尽量超选择进入PA后进行栓塞；②超选择不成功时，可选用较大颗粒栓塞，以减少对正常脏器的损伤，但同时也降低了治疗效果；③应用弹簧圈对脏器血管进行保护性栓塞[17]。由于PA与阴茎背动脉本身直径均较细小，加之BPH患者一般年龄较大，动脉硬化、狭窄发生率高，故对相当一部分患者难以超选择进行靶动脉。本组29例PA与阴茎背动脉共干的BPH患者中，对17例无法超选择进入PA，也无法进行弹簧圈保护性栓塞，对其中2例仍应用小颗粒PVA进行常规栓塞，导致阴茎缺血、坏死；3例选择以较大直径PVA颗粒进行栓塞，未发生并发症，但治疗效果欠佳；对另外12例采用普通医用橡皮条暂时结扎阴茎根部，然后以小颗粒PVA进行常规栓塞，栓塞完毕后造影示前列腺实质染色消失，阴茎背动脉保留，随访治疗效果良好，未见阴茎缺血、坏死等并发症发生。上述结果提示，对于不能超选择进入PA的BPH患者，暂时结扎阴茎后以小颗粒PVA进行常规栓塞效果较好，且操作方便、简单易行，易于临床推广。由于阴茎背动脉比较表浅，采用适当力度暂时结扎即可阻断其血供，需要注意避免过度结扎造成阴茎损伤。

综上所述，对于PA与阴茎背动脉共干的BPH，介入栓塞治疗效果较好，术中应根据患者具体情况对操作方法进行适当调整。但本研究样本量小，尚需大样本、多中心、前瞻性研究进一步观察上述方法的有效性及安全性。