药物涂层球囊治疗股总动脉病变的有效性及安全性

姚子平,杨 敏,宋 莉,邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

股总动脉起自腹股沟韧带中点后方，是髂外动脉的直接延续，分支为股深动脉和股浅动脉。股总动脉是介入治疗最常用血管入路。下肢动脉硬化闭塞症累及股总动脉者虽不多，但治疗十分困难[1]。2019全球血管指南(Global Vascular Guidelines， GVG)推荐以股总动脉内膜剥脱术作为治疗股总动脉病变的首选方案[2]，可获得良好的远期通畅率，但术后并发症发生率较高，患者住院时间较长[3]。介入治疗股总动脉病变具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短及可同时治疗多处病变等优势[4]，但单纯球囊扩张后远期通畅率难以令人满意；且受髋关节运动影响，在此部位植入支架亦存在支架断裂和再狭窄风险。药物涂层球囊(drug-coated balloon， DCB)是近年来出现的介入治疗下肢动脉病变新技术，与传统球囊扩张相比能够改善股腘动脉病变通畅率[5]，且与减容技术联合应用可减少支架植入数量[6]，但目前关于DCB治疗股总动脉病变的报道尚少。本研究观察DCB治疗股总动脉病变的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月—2018年9月11例于北京大学第一医院接受DCB治疗的股总动脉病变(均为单侧)患者，男8例，女3例，年龄59～84岁，平均(70.1±8.7)岁；Rutherford分级：2级2例，3级5例，4级2例，6级2例；11例均合并高血压病，糖尿病6例，冠心病/陈旧性心肌梗死4例，高脂血症7例，肾功能不全3例，脑卒中2例，吸烟史6例；见表1。纳入标准：①年龄≥18岁；②Rutherford分级≥2级；③股总动脉狭窄≥70%；④接受Acotec DCB治疗；⑤患者签署知情同意书。排除孕妇或备孕者。

1.2 仪器与方法 采用GE INNOVA 4100 DSA机为介入引导设备。首选穿刺病变对侧股总动脉，行腹主动脉及下肢动脉造影，以明确腹主动脉、髂动脉、股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉及膝下动脉情况。以导管配合导丝翻山成功后，交换7F或8F长鞘，以0.018in或0.014in导丝配合导管开通股总动脉病变段，直至远端股浅动脉正常段；合并股浅动脉病变时，同期开通股浅动脉病变。如顺行导丝无法顺利通过病变或进入夹层无法返回真腔，则于透视下逆向穿刺远端动脉，而后使用相应技术开通闭塞段血管。对于同意接受减容治疗的原发病变患者，以0.014in导丝通过病变后，首先采用TurboHawk对病变进行定向旋切，而后常规以直径为4 mm或5 mm普通球囊对股总动脉病变进行预扩张。血管准备满意(残余狭窄<30%且无血流限制性夹层)后，以直径5.5 mm或6.0 mm DCB对股总动脉病变进行扩张，扩张时间180 s，压力10 atm (1.013 MPa)。如DCB扩张后仍存在血流限制性夹层或残余狭窄>30%，则以普通球囊行后扩张，或植入直径为 6 mm的自膨式支架。见图1。

1.3 观察指标 统计技术成功率、围手术期并发症及术后30天死亡率、截肢率。于术前、术后48 h及随访12月时评估Rutherford分级和踝肱指数(ankle brachial index, ABI)。技术成功标准为治疗结束时目标病变残余狭窄<30%，且无血流限制性夹层。统计术后12个月累积一期通畅率，一期通畅指靶血管在随访期内保持通畅或再狭窄<50%。统计术后12个月免于靶病变重建率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计分析软件。Rutherford分级和ABI以±s表示，3个时间点间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；以Kaplan-Meier法计算累积一期通畅率和免于靶病变重建率。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 患者男，59岁，股总动脉病变 A.CTA示股总动脉处闭塞性病变(圈)； B、C.以Turbohawk对病变进行定向旋切并减容； D.以直径为 5.0 mm普通球囊对股总动脉病变进行预扩张； E.血管准备满意后，以直径为6.0 mm DCB对股总动脉病变进行扩张

表1 患者临床资料

注：—：未行此检查

2 结果

11例中，股总动脉闭塞7例，重度狭窄4例；其中原发性病变9例，支架内再狭窄2例。股总动脉累及股浅动脉5例，单纯累及股总动脉6例；病变长度 30～380 mm，平均(136±117)mm。以外周动脉钙化评分系统(peripheral artery calcium scoring system， PACSS)评价病变部位血管钙化程度，0级4例，3级3例，4级4例。

介入治疗过程中，5例采用DCB联合减容治疗，6例行单纯DCB治疗。7例使用1个DCB，3例2个，1例3个。8例DCB扩张后未出现夹层；2例出现非血流限制性夹层，1例出现血流限制性夹层。2例应用补救支架。11例术后均未出现治疗相关并发症，术后30天内无死亡病例。

10例患者获得有效随访(11号患者失访)，中位随访时间12个月。随访期间1例(5号患者)出现病变再狭窄，但因无明显症状而未行再次介入治疗。术后随访12个月累积一期通畅率为85.75%，均未行靶病变重建，2例患者(9号和11号患者)截肢，免于截肢率为81.82%(9/11)。1例(3号患者)随访中发现股总动脉动脉瘤形成。随访12个月时Rutherford分级较术前降低(P<0.05)，而患侧ABI较术前升高(P<0.05)，见表2。

3 讨论

股总动脉病变在下肢动脉硬化闭塞症中相对少见，指南推荐以股总动脉内膜剥除术作为标准治疗方法[2]，但需在全身麻醉下手术，且创伤较大、患者住院时间较长[7]。回顾近期股总动脉内膜剥脱术的临床研究[2-4,8]，发现股总动脉内膜剥脱术总并发症发生率超过15%，其中切口感染发生率超过8%，且术后30天死亡率达1.5%，安全性存在不足。

表2 3个时间点间Rutherford分级及患侧ABI比较(±s)

表2 3个时间点间Rutherford分级及患侧ABI比较(±s)

时间点Rutherford分级患侧ABI术前3.55±1.25(n=11)0.51±0.30(n=9)术后48h2.27±1.83(n=11)0.96±0.24∗(n=8)随访12个月1.67±1.11∗&(n=10)1.05±0.24#(n=8)F值9.53310.617P值0.0010.001

注：*：与术前比较，P<0.05；#：与术前比较，P<0.001；&：与术后48 h比较，P<0.05

近年来血管介入治疗发展迅速，新技术、新方法的出现为治疗股总动脉病变提供了更多选择[4]。单纯球囊扩张是介入治疗股总动脉的传统方式，其通畅率低于股总动脉内膜剥脱术[9]。BONVINI等[9]分析360例接受介入治疗的股总动脉疾病患者，术后1年再狭窄率为27.6%，靶病变血运重建率为19.9%。一项纳入20项研究、包括836例股总动脉病变患者、897条患肢的Meta分析[10]结果显示，术后6、12、24个月一期通畅率分别为87%、77%和73%。

股总动脉位于髋关节运动部位，支架植入后存在断裂风险，使再狭窄风险升高[11]，故对应否于股总动脉植入支架存在争议。SIRACUSE等[12]报道1 014例接受介入治疗的孤立股总动脉病变患者，术后1年无截肢生存率、免于再狭窄/死亡率、免于再次血管重建治疗率分别为93.5%、83.0%和87.5%；多因素分析结果显示，支架植入是导致病变需再次干预和截肢的独立危险因素。但近期有研究[4,13-14]表明，股总动脉植入支架的断裂率为1.8%～8.9%，支架断裂并未造成再狭窄或临床症状恶化；且与单纯球囊扩张相比，植入支架可提高技术成功率、一期通畅率及免于靶病变重建率[9]，常规支架植入后12、24个月的一期通畅率均高于选择性支架植入[13]。近期一项随机对照试验[4]显示，传统股动脉内膜剥脱术与支架植入术后24个月患者生存率、一期通畅率及靶病变重建率差异均无统计学意义，但支架植入术后并发症和死亡率均明显降低。本研究对2例患者采用补救支架治疗，但受限于样本量，未能分析支架植入与通畅率的关系。

KUO等[15]的回顾性研究结果显示，DCB治疗股总动脉后12、24个月时一期通畅率均低于股动脉内膜剥脱(12个月：75.0% vs 96.7%，P=0.003；24个月57.1% vs 94.1%，P=0.001)，但二期通畅率无明显差别(12个月：97.5% vs 98.3%，P=1.000；24个月：90.5% vs 97.1%，P=1.000)。减容治疗可减少腔内成形术中发生夹层及再狭窄的风险，破坏钙化屏障，提高DCB药物转运效率；理论上联合DCB治疗可获得良好临床效果[16]。谈洪统等[17]以紫杉醇DCB行经皮腔内血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症，并与普通球囊治疗组对比，发现药物球囊干预能降低再狭窄率，且近期疗效优于普通球囊。STAVROULAKIS等[18]对比单纯DCB(DCB组)与定向斑块切除术+DCB(DAART组)治疗股总动脉病变的效果，术后12个月DAART组一期通畅率高于DCB组(88% vs 68%)，但差异无统计学意义，而DAART组二期通畅率明显高于DCB组(100% vs 81%，P=0.03)。本研究中随访12个月时累积一期通畅率为85.75%，免于靶病变重建率为100%，均高于文献[18]报道，可能与本组部分患者接受减容治疗有关，但由于样本量少所限，无法评价其对通畅率是否存在影响。

综上所述，DCB治疗股总动脉病变的效果较好，安全性高，是治疗股总动脉病变的有效方式。但本研究为单中心研究，且样本量小，使结论的外推性受到一定影响，且未设置股动脉内膜剥脱、单纯球囊扩张、支架植入等治疗方式作为对照，尚需进一步完善。